Híreink

A pulmonális rehabilitáció három színtéren történhet, kórházi, ambuláns, otthoni. Kiemelkedő fontosságú már az intenzív osztályon végzett, korai rehabilitáció célzott légzőizom erősítéssel, de ki kell emelni a nappali ellátás jelentőségét a fekvőrehabilitáció mellett. A költséghatékony formája a felügyelt ambuláns rehabilitáció, kiegészítve a beteg otthonában végzett rehabilitációval. A pandémia során rengeteg tapasztalat gyűlt össze mindhárom szintéren végzett rehabilitációval az akut és a poszt-COVID rehabilitációban.

A tüdőgyógyászati rehabilitáció egy bizonyítékokon alapuló, multidiszciplináris és komprehenzív intervenció a tünetekkel rendelkező, gyakran csökkent napi aktivitású krónikus légzőszervi betegek számára. Integrált, invidualizált kezelési mód, célja a tünetek csökkentése, a funkcionális státusz optimalizálása, a programban részt vevők számának növelése, az ellátás költségének csökkentése a betegség stabilizálásán és a szisztémás következmények visszafordításán keresztül (ATS, ERS 2006).

A pulmonológiai rehabilitáció elsődleges célja a tünetek enyhítése, az életminőség javítása, fenntartása, a terhelhetőség és az aktivitás fokozása. A krónikus tüdőbetegségek kórlefolyása miatt a rehabilitáció élethosszig tartó program, ahol a cél, hogy a beteg a lehető leghosszabb ideig megőrizze önállóságát, függetlenségét, aktivitását, önellátó képességét.

A tüdőgyógyászati rehabilitáció hatékonysága mérhető, pontosan nyomon követhető, kimutatható a betegek állapotváltozása. Számos, nemzetközileg elfogadott (WHO, ATS, ERS, BTS) eljárást ismerünk. Régóta ismert orvostechnikai eszközöket használunk a légzőszervi rehabilitáció során. A gyógytornászok szerepe kiemelkedő jelentőséggel bír a betegek fizioterápiája és az edukáció során is. Tevékenységünk pontosan mérhető (MIP, PIF, FEV1, nehézlégzés, köhögés, köpet stb.) a gyógyászati segédeszközökkel, ultrahanggal (rekeszizom állása, vastagsága, lefutása stb.), kérdőívekkel (nehézlégzés, terhelhetőség, életminőség stb.), gyógyszerfogyasztás, kórházba kerülés, tehát számszerűsíthetőek az eredmények.

Magyarországon a tüdőgyógyászati kórképek a krónikus betegségek közül az egyik legjelentősebb betegségterhet okozzák. Ezen betegségek közül kiemelkedő a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD), amely főleg a 40 évesnél idősebb korosztály betegsége, és amely betegség kialakulásának kockázatát a dohányzás jelentősen megnöveli. A COPD prevalenciája országtól, kortól, nemtől függően változik, átlagosan 7,6%.¹ Magyarországon a becsült 500 ezer és a regisztrált 190 ezer² COPD-s beteg közül évente nagyságrendileg 90–100 ezer fő áll állandó kezelés alatt. Az exacerbáció gyakoribb előfordulása negatív hatással van a betegek életminőségére, felgyorsítja a betegség progresszióját, lerövidíti a túlélést, illetve növeli a kórházi felvételek számát, így az egészségügyi költségeket is. Az OECD adatai szerint az ebből a betegségből eredő kórházi felvételek száma 2015-ben Magyarországon volt a legmagasabb, jóval az átlag felett (354,2 kórházi felvétel/100 000 lakos) (ábra).³

A COPD gazdasági terhe világszerte jelentős, mivel magas költséget vonz maga után mind az egészségügyi ellátási rendszerben, mind a korai halálozás és a betegek munkából kiesése miatti termelési veszteség következtében. Az Európai Tüdőalapítvány és az Európai Tüdőgyógyász Társaság (European Lung Foundation, European Respiratory Society) becsült adatai szerint Európában a légúti betegségek gazdasági terhe 2011-ben elérte a 380 milliárd eurót. Évente 5,2 millió egészségkárosodással korrigált életév (DALY) veszteséget vonnak maguk után 283 milliárd euró értéken (egy „DALY” egyenlő egy olyan életévnyi veszteséggel, amit teljes egészségben lehetett volna megélni). A légúti betegségek közül a COPD hordozza a legnagyobb gazdasági terhet: 2011-ben 141 milliárd eurót (táblázat).⁴

Számos klinikai vizsgálat alapján a gyógyszeres terápia nem elég, a beteget rehabilitálni kell az exacerbáció késleltetése és a betegség kontroll alatt tartása céljából. A tüdőgyógyászati rehabilitáció multidiszciplináris, bizonyítékon alapuló, teljeskörű kezelési mód, célja a tünetek csökkentése, a nehézlégzés javítása, a funkcionális státusz (kardiopulmonális állóképesség) optimalizálása, az ellátás költségének csökkentése a betegség stabilizálásán és a szisztémás következmények visszafordításán keresztül. Az ERS/ATS irányelv szerint az exacerbáció utáni kórházi elbocsájtást követő 3 héten belül megkezdett rehabilitáció javítja az életminőséget és a fizikai terhelhetőséget, továbbá csökkenti a kórházi felvételek számát.⁵

A Moore és társai 2016-ban publikált cikkükben szisztematikus irodalmi áttekintést és metaanalízist végeztek akut exacerbáció esetén COPD-s betegeknél a pulmonológiai rehabilitáció hospitalizáció csökkentésére gyakorolt hatásáról. Az exacerbáció során romlik a beteg életminősége, fokozódnak a tünetei, progresszíven romlik a légzésfunkciója, és ezáltal növekszik a COPD társadalmi terhe, illetve megnövekszik a halálozás valószínűsége. A szerzők tanulmányban leírt eredményei azt mutatják, hogy a pulmonológiai rehabilitáció szignifikánsan csökkenti a kórházi ismételt felvételek számát: azokban a studykban, ahol a rehabilitáció előtti és utáni 1 évet nézték, előtte 1,24 kórházi felvétel/beteg-év (95%-os CI: 0,66–2,34), utána 0,47 kórházi felvétel/beteg-év történt (95%-os CI: 0,28–0,79), ami 58%-os csökkenést jelent.⁶

Az életminőség-javulást további, 2018-ban publikált metaanalízis is alátámasztja (Ryrsø és társai), illetve kiemeli a kórházi felvételek csökkenését 53%-kal (RR=0,47, 95%-os CI: 0,29–0,75) és a 4,27 nappal (95%-os CI: −6,85–1,69) rövidebb átlagos kórházi tartózkodást, továbbá a szignifikáns mortalitáscsökkenést 42%-kal (RR=0,58, 95%-os CI: 0,35–0,98).⁷ A BTS-irányelv is hangsúlyozza, hogy a rehabilitáció csökkenti a nehézlégzést, a szorongást és a depressziót, növeli az izomerőt és javítja az egészségi állapotot.⁸

A pulmonáris rehabilitáció költségcsökkentő hatásáról is több publikáció íródott. Chakrállaavorty és társai egy nyolchetes, 16 alkalmas járóbeteg-rehabilitációs program hatásait vizsgálták, a közvetlen egészségügyi költségeket (háziorvosi vizit, gyógyszerfogyasztás, kórházi felvétel, kórházi sürgősségi ellátás) a rehabilitáció előtti és utáni 12 hónapban mérték. Az eredmények alapján a kórházi tartózkodás 2,35 nappal csökkent (78%; p=0,027), a háziorvosi vizitek átlagos száma évente 4,3-ról 3,5-re (p=0,073) csökkent. Az összes nettó megtakarítás személyenként 1835 angol font volt (353 font megtakarítás az alapellátásban, 1482 font megtakarítás a szakellátásban). A rehabilitációs program költségét beleszámítva a program átlagosan 791–1313 angol font megtakarítással járt egy főre vonatkoztatva egy év időtávban.⁹

Griffiths és társai költség-hasznosság elemzésben hasonlították össze a pulmonáris rehabilitációt a standard egészségügyi ellátással. 200, főleg COPD-ben szenvedő beteget választottak ki random módon egy 18 alkalmas, 6 hetes rehabilitációs programba (vizsgált csoport) vagy standard ellátásba (kontrollcsoport). A két betegcsoportban az éves költségeket (személyi költség, utazási költség, segédeszköz, anyag és fogyóeszköz) és a QALY nyereséget mérték. A rehabilitációs program inkrementális költsége −152 angol font (95%-os CI: –881–577), az inkrementális hasznossági érték pedig 0,03 QALY (95%-os CI: 0,002–0,058) volt betegenként. A járóbeteg-rehabilitáció a figyelembe vett határokon belül költséghatékony és valószínűleg pénzügyi előnyökkel jár az egészségügyi ellátásban.¹⁰

Burns és társai szintén gazdasági elemzést készítettek a rehabilitációs program és a standard ellátás összehasonlítására. A betegeket egy 3, 6 vagy 9 hónapig tartó rehabilitációs programba, vagy standard ellátási csoportba osztották, a költségeket és az egészségjavulást 12 hónapig mérték. Egy év után a rehabilitációs program inkrementális költsége −204 angol font (95% CI: −1522–1114) volt, az inkrementális QALY nyereség pedig 0,015 (95%-os CI: −0,050–0,079) volt. A pontbecslés alapján a rehabilitációs program domináns terápia a standard ellátással szemben. Az érzékenységvizsgálat alapján 72,9% az esélye, hogy az ICER 20 000 angol font/QALY alatt van, tehát a rehabilitációs program költséghatékony. ¹¹

Betegoktatás

Az eredményes rehabilitáció nélkülözhetetlen eleme a betegek és a hozzátartozók tájékoztatása. Meg kell ismertetni a beteggel azokat a terápiás lehetőségeket, amelyeket otthon is használhat az állapota javítása céljából. Ezek közé tartozhat pl. a KS-pipa, PEP-maszk, Shaker Deluxe Flutter expektorációs eszköz a váladék felhozatalához, gépi porlasztók a Salvus vizes inhalaláshoz, POWERbreathe Medic légzőizom-erősítő, továbbá ha a beteg állapota indokolja, járókeret, kerekesszék. Tanácsokat adhatunk az életvitellel, táplálkozással kapcsolatban, fel kell hívni a beteg figyelmét a dohányzás káros hatásaira.

Nem utolsósorban foglalkoznunk kell a beteg lelki állapotával, mivel a COPD progresszív lefolyású betegség, így a betegnél könnyen kialakulhat depresszió vagy egyéb pszichés elváltozás. A teljesítőképesség csökkenése, a dyspnoe gyakran jelentősen hozzájárul a beteg pszichés hanyatlásához.¹²

Mindezek tudatában gyógytornászként is segíteni kell a beteget a betegsége elfogadásában, a megfelelő életmód kialakításában.

Dr. Szilasi Mária, Zaletnyik Zita, Dr. Kerti Mária, Dr. Varga János

Irodalom

1. Raherison C, et al.: Epidemiology of COPD. Eur Respir Rev 2009; 18(114): 213-21.
2. Korányi Bulletin 2019.
3. Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing 2017.
4. Lung health in Europe – facts and figures. European Lung Foundation 2013.
5. Wedzicha JA, et al.: Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir 2017; 49(3): 1600791.
6. Moore E, et al.: Pulmonary Rehabilitation as a Mechanism to Reduce Hospitalizations for Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2016; 150(4): 837-859.
7. Ryrsø CK, et al.: Lower mortality after early supervised pulmonary rehabilitation following COPDexacerbations: a systematic review and meta-analysis. BMC Pulm Med 2018; 18(1): 154.
8. Bolton CE, et al.: British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation in adults: accredited by NICE. Thorax 2013; 68: ii1-ii30.
9. Chakravorty I, et al.: Outpatient-Based Pulmonary Rehabilitation for COPD: A Cost of Illness Study. ISRN Pulmonology 2011; 3649892011.
10. Griffiths T, et al.: Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 2001; 56(10): 779-784.
11. Burns DK, et al.: The cost effectiveness of maintenance schedules following pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: an economic evaluation alongside a randomised controlled trial. Appl Health Econ Health Policy 2016; 14(1): 105-115.
12. A tüdőgyógyászati rehabilitáció fejlesztése Magyarországon – tevékenységi körök és kódrevíziós javaslatok. – Kódkarbantartási Beadvány, 2017. június.