Híreink

A szerző 2006-tól kíséri figyelemmel a gyermekbronchológiai rendelők forgalmi adatait, amiről a Magyar Bronchológus Egyesület és a Gyermekpulmonológiai Szekció tudományos konferenciáin rendszeresen beszámol. A jelen munkában az utóbbi hároméves időszak (2015–2017) adatai kerülnek közlésre, bemutatva és értékelve az időszak során végbement legfontosabb változásokat, tendenciákat, összehasonlítva a korábbi statisztikai adatokkal a személyi és a tárgyi feltételek, valamint a vizsgálatok mennyiségi, minőségi mutatóit illetően.

Módszer

Az elemzett időszakban a korábbi évekhez hasonlóan kérdőíves módszerrel történt adatgyűjtés a magyarországi gyermekbronchológiai ellátást nyújtó munkahelyekről. A kérdőívekben az összes vizsgálat száma, az idegentest-eltávolítások száma, az egyéb bronchológiai intervenciók (bakteriológiai mintavétel, biopszia, bronchoalveolaris lavage – BAL) mellett a munkahelyen dolgozó orvosok, asszisztensek létszámára és az eszközparkra vonatkozó kérdések is szerepeltek. A 2017-ig kiküldött kérdőíveket, harmonizálva az Európai Tüdőgyógyász Társaság (ERS) által 2014-ben végzett európai felmérés kérdőíveivel, további értékelőszempontokkal egészítettük ki, amelyek az intenzív osztályon (ITO), a perinatális intenzív centrumokban (PIC) végzett vizsgálatokra, valamint az alkalmazott aneszteziológiai módszerekre vonatkoztak.

Eredmények

Gyermekbronchológiai munkahelyek

A vizsgált időszakban Magyarországon működő gyermekbronchológiai munkahelyeket az 1. táblázat tartalmazza.

Az összesen 15 centrumból az 1–6. sz. munkahelyeken gyermektüdőgyógyászok, a 7. munkahelyen gyermeksebészek és gyermektüdőgyógyászok, a 8–15. sz. munkahelyekből 2-ben fül-orr-gégészek és gyermektüdőgyógyászok, 6-ban kizárólag fül-orr-gégészek végzik a beavatkozásokat. A munkahelyekből egy jelenleg átmenetileg inaktív (Petz Aladár Kórház, Győr).
Az Országos Idegentest Ügyelet folyamatosan működik Budapesten: jelenleg három kórház (Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet, MRE Bethesda Gyermekkórháza, Szent János Kórház) fül-orr-gégészeti osztálya látja el a nap 24 órájában az ország minden pontjáról elérhető ügyeletet, az ÁNTSZ által egy évre előre elkészített beosztásnak megfelelően. Ezen kívül működnek az országban olyan, 24 órás ellátást biztosító vidéki központok is, ahol a személyi és a tárgyi feltételek adottak ahhoz, hogy a folyamatos gyermekbronchológiai ellátás biztosított legyen (DTE Gyermekklinika, PTE Gyermekklinika, SZTE Gyermekklinika, BAZ Megyei Kórház).

Személyi és tárgyi feltételek

A személyi feltételek 2015 és 2017 között lényegesen nem változtak, 48–45 orvos és 34–33 asszisztens látja el a bronchológiai feladatokat. A felmérések kezdete óta ezek az adatok 2012–2013-ban intenzív növekedést, később csökkenést mutatnak.
A tárgyi feltételeket illetően megállapítható, hogy az életkornak megfelelő merevcső-sorozatok minden munkahelyen rendelkezésre állnak, és a munkahelyek túlnyomó részében fiberoscopiára is lehetőség van. Örvendetes, hogy a fiberoscopok száma 2009-től 2017-ig megháromszorozódott, és hat munkahely is rendelkezik a legjobb képminőséget adó videobronchoscoppal. Kevéssé örvendetes, hogy 2014-hez viszonyítva az összes fiberoscopszám csökkent (30 vs. 27), ami arra utal, hogy új fiberscop vásárlására nem, vagy alig volt lehetőség, illetve az eszközök elhasználódását követően az intézmények nem rendelkeztek forrással azok utánpótlására.

A vizsgálatok száma és megoszlása

2015 és 2017 között az összes bronchológiai vizsgálatok száma 743, 744, illetve 709 Magyarországon. A vizsgált előző időszakhoz (2013–2014) képest 2017-re 100-nál többel csökkent a vizsgálatszám, a felmérés kezdetéhez képest (2006) a csökkenés igen jelentős, mintegy 50%- os. A vizsgálat típusának megoszlásában a merev csöves vizsgálatok aránya csökkent, a fiberoscopiák aránya lassú emelkedést mutat (1. ábra).


13 munkahelyen a merev csöves vizsgálatok mellett egyre nagyobb számban fiberoscopiák is történnek. A centrumok közül kiemelhető a Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekklinikája, ahol túlnyomó részben fiberoscoppal végzik a beavatkozásokat.
A centrumok 73%-ában PIC-ben, ITO-n betegágy melletti vizsgálatok is történnek. A szedációt tekintve minden munkahelyen altatásban végzik a bronchológiai beavatkozásokat, a fiberoscopos vizsgálatok esetében azonban izomrelaxánst nem minden esetben alkalmaznak.
9 munkahelyen végeznek 50-nél kevesebb vizsgálatot évente. A gyermektüdőgyógyászok összes vizsgálatszáma meghaladja a fül-orr-gége centrumokban végzett beavatkozások számát, az arány 70,2% vs. 29,8%.

Idegentest-eltávolítások

Az idegentest-eltávolítások számának alakulása a 2. ábrán követhető az egyes munkahelyeken.

Látható, hogy majdnem mindenütt végeznek idegentest-eltávolítást, a legnagyobb vizsgálatszámmal a Heim Pál Országos Gyermekgyógyászati Intézet rendelkezik, de ugyanúgy, ahogy az összes vizsgálatszámban, az idegentest- eltávolítások számában is tetten érhető a csökkenő trend.
Az idegentest-eltávolítások és az összes bronchoscopia arányszámaiból (3. ábra) látható, hogy a gyermektüdőgyógyászok által működtetett rendelőkben nagyobb arányban végeznek diagnosztikus bronchoscopiákat az idegentest-eltávolítás terápiás intervenciója mellett.

Néhány nagyobb forgalmú fül-orr-gégészeti centrumban (Heim Pál Kórház, Szent János Kórház) kiegyensúlyozott ez az arány, különösen, ha figyelembe vesszük, hogy ezek a centrumok az Országos Idegentest Ügyelet centrumai is. Van néhány olyan munkahely is, ahol az arány közelíti a 100%-ot, vagyis a bronchoscopiák túlnyomórészt idegentest-eltávolításra korlátozódnak, azonban ez a gyakorlat nem általános.
Ha összehasonlítást teszünk az előző, 2013–2014-es felméréssel, megállapíthatjuk, hogy ez a mutató több helyen javuló tendenciát mutat, kiemelhető a Zala Megyei Szent Rafael Kórház, az SZTE Gyermekklinikája és a PTE Gyermekklinikája.

Egyéb beatakozások

A leggyakoribb gyermekbronchológiai diagnosztikus intervenció a bakteriológiai mintavétel, a BAL és a hörgőbiopszia. Bakteriológiai mintavétel minden munkahelyen történik, de az arányok nagyon különbözőek, a hörgőbiopsziák és a BAL vizsgálatok száma enyhe növekedést mutat.

Megbeszélés, következtetések

A gyermekbronchológiai beavatkozások száma a 2006. évet követő nagymértékű csökkenés után jelenleg lassú, de továbbra is folyamatos csökkenést mutat. Az összes vizsgálatszám 2006-hoz képest jelenleg majdnem a fele. Az összes vizsgálatszám csökkenésének oka többrétű. Az okokat keresve felmerül, hogy a gyermekpulmonológiai kivizsgálást, gondozást végző szakorvosok megfelelően indikálják-e a bronchológiai kivizsgálást. Demográfiai oka is lehet a vizsgálatszámok csökkenésének, mert az élveszületések száma folyamatos csökkenést mutat (1990-ben 121 673, 2017-ben 91 577 volt az élveszületések száma).
További ok a vizsgálóhelyek jellegéből is adódhat, hiszen önálló, csak bronchológiai munkára kiépített bronchológiai vizsgáló elvétve fordul elő az országban, többnyire gégészeti, sebészeti beavatkozások műtőjében folynak a beavatkozások, és nem mindenütt biztosított a folyamatos aneszteziológiai jelenlét sem.
A vizsgálatszám csökkenése mellett pozitívumként értékelhető, hogy a fiberoscopiák száma növekvő tendenciát mutat. Ez arra utal, hogy a gyermekbronchológusok többsége mind a merev, mind a hajlékony csöves technikát birtokolja, és az életkor, indikáció, a klinikai kérdés függvényében az optimális technika megválasztására törekszik.
A munkahelyek 87 százaléka rendelkezik fiberoscoppal, 33 százaléka videobronchoscoppal. Majdnem minden munkahelyen történik idegentest-eltávolítás. Az idegentest-eltávolítások/összbronchoscopiák százalékos aránya több vizsgálóhelyen stagnál, néhány vizsgálóhelyen javuló tendenciát mutat.
A mintavételi technikák közül továbbra is leggyakoribb a bakteriológiai mintavétel, a biopsziák és a BAL vizsgálatok száma enyhe növekedést mutat az utóbbi három évben.
A gyermekbronchológiai munka kulcskérdése az oktatás és a rendszeres tréningek megléte, illetve hiánya. Jelenleg szervezett gyermekbronchológiai tanfolyamok csak külföldön, igen nagy anyagi áldozattal érhetők el. Talán éppen ezért, hazánkban főként az a törekvés érvényesül, hogy néhány munkahelyen a tapasztalt, lelkes, vezető bronchológusok igyekeznek átadni tudásukat a fiatalabbaknak. A csökkenő vizsgálatszámok azonban circulus vitiosusként hatnak, mert a kevesebb vizsgálat csökkenti a mentorált vizsgálatok lehetőségét is, és az sem vitatható, hogy az alacsony vizsgálati szám kisebb vizsgálati rutint is jelent.
Az oktatás jobb megszervezésével a gyermekbronchológiai vizsgálómódszer elsajátítása, művelése vonzóbb lehetne a gyermekpulmonológiából szakvizsgát tenni kívánók körében, és így nemcsak az indikáció további szűkítésétől kellene tartani a jövőben, hanem e speciális, de az alapvető gyermekpulmonológai szemlélethez szervesen hozzátartozó terület fejlődését is elő lehetne segíteni.

Dr. Bánfi Andrea