A tüdőrák immunterápiája
2018. 10. 15. |
Nyilvánvaló, hogy a célunk az előrehaladott stádiumú tüdőrákos betegek meggyógyítása. Azonban a reális cél az immunterápia esetén is, a komplex daganatellenes kezelés részeként, a betegek élettartamának a lehető leghosszabb időre való kitolása. Ez azonban nem jelentheti azt, hogy az élettartam meghosszabbítása együtt járjon a szenvedés meghosszabbításával. Évtizedek óta beszélünk a „TWIST” fogalmáról (Time Without Symptoms and Toxicity), amely gyakorlatilag a jó életminőségben megnyert élettartamot jelenti.
A második vonalas immunterápiás vizsgálatok elsődleges végpontja a teljes túlélés (OS), míg az első választásként adott immunkezelés esetén a vizsgálatok többségében a progresszióig eltelt idő (PFS) és az OS szerepel együttes végpontként, tehát mindkettőnek teljesülnie kell egy sikeres klinikai vizsgálat értékelésekor.
A kezelés időtartama az immunterápia esetén nem egyértelműen meghatározott. Ismert, hogy általában progresszióig vagy nem tolerálható toxicitásig tart. Kérdés az immunRECIST alkalmazásának létjogosultsága tüdőrákban. Az ezzel kapcsolatos adatok nem teljesen egyértelműek.
A terápiás válaszig eltelt idő, összevetve az immunkezelést a citotoxikus kemoterápiával, az immunterápiában hosszabb. Az immunterápia esetleges indokolatlan korai elhagyásával elveszíthetjük a betegség megfelelő kontrollálhatóságnak lehetőségét.
Mi van akkor, ha a PFS-érték években mérhető? Mind az első, mind a második vonalas vizsgálatokban általában, ha a betegség nem progrediál, a kétéves időtartam szerepel. Vannak azonban olyan vizsgálatok is, ahol ez nem meghatározott. A PACIFIC vizsgálatban a fenntartó immunterápia időtartama, amennyiben a betegség nem progrediál, egy év. Tehát a klinikai vizsgálatok tervezésekor változó időintervallumokat határoztak, határoznak meg.
A CheckMate 153 vizsgálatban a betegek egy csoportja, amennyiben a nivolumabkezelés mellett nem progrediált, tovább kapta az immunkezelést, a másik csoportban nem folytatták a terápiát. Akik az egyéves fix időtartamú kezelést kapták a követés során észlelt progressziókor, visszakaphatták a nivolumabot. A vizsgálat üzenete egyértelmű volt, mind a PFS, mind pedig az OS tekintetében jobban jártak azok, akiknél az immunterápiát egy év után is tovább folytatták. Rendben van, akkor tudjuk, hogy egy év után is remisszióban lévő betegeknél nem szabad abbahagyni a kezelést, de arra még nincsenek adataink, hogy még mennyi ideig folytassuk a sikeres kezelést.
A CA209-003-s korai fázisú vizsgálatban már ötéves túlélési adatokkal is rendelkezünk, jelentősen előkezelt betegek esetén az ötéves túlélési arány 16%-nak bizonyult. Ebben a vizsgálatban két év után hagyták abba a sikeres immunterápiát. Azonban nem volt feltétlenül összefüggés az immunkezelés időtartama és a terápiás hatékonyság között.
Az immunterápia ideális időtartama különbözhet a szolid tumorokban, így különbözhet a nem kissejtes és kissejtes tüdőrák között is. Emellett a terápia időtartama meghatározásában kihívás az immun + immun kombinációk, illetőleg az immunterápia + citotoxikus kemoterápiás kombinációk időintervalluma is. Ez különösen igaz a nem laphámsejtes túlsúly nem kissejtes tüdőrák esetén a fenntartó pembrolizumab + pemetrexed kezelés időtartamára.
Az időtartam meghatározásában a „patient benefit”, a beteg érdekeit leginkább szolgáló terápiás időtartam lehetne az irányadó, ennek meghatározása, objektivizálása nem mindig lehetséges és nem is mindig egyértelmű.
Dr. Ostoros Gyula