Híreink

Az adatgyűjtés kiterjed a szakemberek terápiás gyakorlatára, a betegek együttműködésére, dohányzási szokásaira, társbetegségeire. A regiszter TUKEB-engedéllyel, 34 tüdőgondozó részvételével, surveillance jellegű online adatszolgáltatással valósul meg. A bázisadatok rögzítését követően 6, 12, 18 és 24 hónap követéssel háromezer beteg bevonását tervezzük. A bevonási időszak jelenleg is nyitva van, s 2018 végéig szeretnénk elérni a tervezett betegszámot. A 2018. május 14- ei lekérdezés alapján, az eddig bevont 2446 beteg adatainak a feldolgozásából származó részeredmények és következtetések is tanulságosak.

A 2446 bevont és újonnan diagnosztizált COPD-s beteg bázisadatai alapján a páciensek átlagos életkora 63 év, a férfiak és a nők aránya 53/47%. A bevont betegek GOLD stádium szerinti megoszlása: A: 15%, B: 60%, C: 10% és D: 15%. A fenotípusok megoszlása: bronchitises: 74%, emphysemás: 16%, gyakori exacerbáló: 2%, kevert: 4%, ACOS: 3% és bronchiectasiás: 1%. Ugyanez a kiemelt D stádiumban, ahol a jövőben mind nagyobb jelentősége lehet a terápiás gyakorlat szempontjából is a fenotipizálásnak, bronchitises: 62%, emphysemás: 18%, gyakori exacerbáló: 7%, kevert: 7% és ACOS: 6%.

Érdekesek a kezdeti terápiára vonatkozó adatok. Stádiumoktól függetlenül 33%-ban LAMA monoterápia és ugyancsak 33%-ban LABA+LAMA kombináció az első kezelés. ICS-tartalmú kombinációt csupán 11%-ban választanak első kezelésként. Tanulságosabb, ha a különböző stádiumokban is megvizsgáljuk a kezdeti terápiát. Nagyobb figyelmet kíván a szolgáltatók részéről az, hogy szembemenve az érvényes finanszírozási protokollal, „A” stádiumban is alkalmaznak különböző mono‑, illetve kombinált hosszú hatású hörgtágító készítményeket kezdeti terápiaként. Feltételezhetjük azt, hogy ezek a betegek panaszosak, és valójában inkább „B” stádiumúak lehetnek. Mindez felveti, hogy gondok vannak a stádiumbesorolással, s erre utalnak a tüneti skálák és az exacerbációk értékelésének adatai is. A GOLD aktuális stádiumbesorolása háttérbe szorította a légzésfunkciós értékeket, s elsődlegesen az exacerbációk száma, illetve a tüneti pontértékek alapján sorol be. Összevetettük a CAT, illetve az mMRC besorolást, valamint a gondozók által megadott stádiumokat. A CAT esetében 10 pont alatt, az mMRC esetében 0–1 pont esetében kellene az „A”, illetve a „C” stádiumba sorolni a beteget. Ezzel szemben azt tapasztaltuk, hogy a CAT alapján 42%-ban hibás az „A” és 75%-ban a „C” stádiumba sorolás. A „B” és a „D” stádiumoknál ilyen mértékű anomáliát nem tapasztaltunk. Lehet, ha a hazai tapasztalatok alapján kezdeményeznénk a CAT határérték módosítását, akkor reálisabb lehetne a besorolás. Az mMRC skála esetében kaotikusabb a helyzet. 42%-ban volt hibás a „B”, 53%-ban a „C”, ugyanakkor csak 12%-ban az „A” és 20%-ban a „D” stádiumba sorolás. Az exacerbációk detektálása nehéz feladat a szakorvosok számára. A jelenlegi definíció szerint olyan állapotrosszabbodást tekinthetünk exacerbációnak, amely miatt antibiotikus vagy szisztémás szteroidkezelésre szorul a beteg. A gond az, hogy a háziorvostól vagy a betegtől nem mindig kap a gondozó valós információt ezekről az eseményekről. Esetenként pedig akár csak egy fellángolás regisztrálásának az elmulasztása is a javasolt terápiát befolyásoló téves stádiumbesorolást eredményezhet az „A” és a „C”, de főképpen a „B” és a „D” stádium között. A regiszterünk adatai alapján úgy tűnik, hogy az exacerbációk száma alulbecsült lehet. A bevont betegeknél ugyanis 87%-ban szerepel 0-1 és csak 13%-ban 2 vagy több exacerbáció a megelőző 12 hónapot illetően. Ráadásul Magyarországon bizonytalan a kórházi beutalással járó exacerbációk indokoltságának az értékelése is, hiszen jól tudjuk, hogy szemben a nyugat-európai és észak-amerikai gyakorlattal, nálunk sok esetben társbetegség miatt vagy szociális és nem szakmai indikáció alapján történik a beutalás.

A bázisadatok rögzítését követően megvizsgáltuk, hogy milyen adherenciával vesznek részt a betegek a gondozásban, milyen az együttműködési hajlandóságuk. Figyelembe véve azt, hogy a vizsgálat közben vagyunk, ezek a számok csak tájékoztató jellegűek lehetnek. Az aktuális lekérdezés alapján 1663 db 6 hónapos és 862 db 12 hónapos követésről van tudomásunk. Ez 68%-os 6 hónapos és 35%-os 12 hónapos együttműködést jelez, ami nagyjából meg is felel az előzetes és a gyógyszerkiváltási adatok alapján feltételezett várakozásoknak. További érdekes információkat jelenthet majd a későbbiekben az, ha a terápiás együttműködést az egyes stádiumok, illetve az egyes terápiás kombinációk alapján vizsgáljuk meg, a teljes bevonni szándékozott betegkör ismeretében. Nagyon fontos megállapításra juthattunk a COPD-s betegek dohányzási szokásai, illetve a leszokási aktivitásuk tekintetében. A nyilvántartásba vételkor nem meglepő módon a páciensek 59%-a aktív, további 24%-a leszokott dohányos. Így a betegek 83%-ának van dohányos anamnézise. Bár a diagnózis pillanatában a dohányzó betegeknek csupán a 30%-a nyilatkozott úgy, hogy abba kívánja hagyni a dohányzást, a 6, illetve 12 hónapos követés azt jelzi, hogy ennél nagyobb arányban hagyták abba a hatékony terápiát megkérdőjelező dohányzást. Hat hónap elteltével ugyanis a kezdeti 24%-os leszokotti arány 27%-ra, 12 hónap elteltével viszont 38%-ra nőtt.

Összegezve a COPD regiszter első és részleges tapasztalatait nagyobb figyelmet kell fordítanunk az újonnan diagnosztizált és nyilvántartásba vett betegek helyes GOLD stádiumbesorolására, hiszen ez jelenti az adekvát terápia megválasztásának az alapját, nem beszélve az esetleges finanszírozói ellenőrzések kellemetlen következményeiről. Ennek érdekében több időt kell szánnunk és nagyobb megértést kell tanúsítanunk a tüneti skálák adatlapjainak a kitöltésére. Az exacerbációk számáról talán pontosabb képet alkothatunk az egységes elektronikus rendszer (EESZT) alapján a jövőben, de a háziorvosokkal történő szorosabb kapcsolat akkor is elengedhetetlen lesz a COPD hatékonyabb ellátása érdekében. Meggondolandó ugyanakkor az is, hogy kezdeményezhetjük- e az egyes skálák határértékeinek a módosítását a hazai tapasztalatok alapján. Nem reménytelen ugyanakkor a dohányzásleszokás kezdeményezése és annak folyamatos szorgalmazása, a segítség felajánlása, akár a már hosszabb ideje ismert és dohányzó betegeink esetében sem.

A COPD regiszter kialakításában és működtetésében történő közreműködésükért köszönet illeti a szerzőtársak mellett Tisza Judit szervezőt, Gaudi István matematikust, Zsarnóczai István informatikust és a részt vevő tüdőgondozók munkatársait!

Dr. Kovács Gábor