Híreink

Tükröt szeretnénk tartani ezzel a szakmának, hogyan is állunk a tüdőgyógyászat egyik hagyományos területén, mik az erősségeink és hol vannak gyenge pontok, hol kell beavatkozni annak érdekében, hogy megőrizzük a hosszú évek óta tapasztalható kedvező tendenciát, az epidemiológiai biztonságot.

Országosan az újonnan bejelentett betegek száma és aránya, az incidencia tovább csökkent. 2016-ban 761 új beteget jelentettek be az osztályok és a tüdőgondozók a tbc surveillance-ba. Ez 7,7/100 000-et jelent, ami 15%-os csökkenés a megelőző évi adathoz (905; 9,2/100 000) képest. Ha megyei bontásban nézzük a helyzetet, akkor azt látjuk, hogy az az éles különbség, amely korábban a három északkeleti megye, illetve a főváros és a többi terület között kialakult, kezd elmosódni. Határozottan csökkent az elmúlt évben a korábbi magas incidenciájú területeken, így Szabolcsban, Borsodban és Budapesten a tbc-incidencia (Szabolcs: 17,6 → 14,3, Borsod: 15,6 → 8,6, Budapest: 13,7 → 9,4/100 000) ugyanakkor olyan területeken emelkedett, ahol korábban alacsonyabb értékeket regisztrálhattunk (Nógrád: 7,7 → 11,9, Szolnok: 7,1 → 10,9, Csongrád: 5,2 → 7,9, Fejér: 5,5 → 7,9/100 000). Más területeken ugyanakkor stagnált, vagy – főleg a Dunántúlon – az egyébként is alacsony érték tovább csökkent. A jelenség, az, hogy néhány megyében emelkedett a bejelentett betegek száma, figyelmeztető. Felveti annak az igényét, hogy ezekben a megyékben is szervezzünk szakmai értekezleteket. A korábban magas átfertőzöttségű területeken (Borsod, Szabolcs) ugyanis a tüdőgyógyászok, a mikrobiológusok és a kormányhivatalok részvételével a tbc-helyzetet és a szükséges teendőket meghatározó értekezletek szervezése is segített abban, hogy jelentősen javuljon a tbc-epidemiológiai helyzet.

A gyermekkori tbc helyzet jó, a 0–14 éves korosztályban bejelentett 4 eset (0,4/100 000) alapján bőven a WHO 2 százezrelékes határértéke alatt vagyunk. Ugyanakkor itt is figyelmeztető azonban az, hogy a 15–19 évesek körében már emelkedik az arány (2,7/100 000). A 14 éves kor alatti gyermekkori tbc európai összevetésben is alacsony aránya részben a hazai általános újszülöttkori BCG vakcinációnak is köszönhető. Emiatt, bár az alacsony fertőző (kenetpozitív) tbc arány alapján nem lenne indokolt, további meggondolást érdemel a BCG vakcináció kivezetésének a kérdése. A hazai tbc surveillance legnagyobb hiányossága, hogy továbbra sem tudtunk elmozdulni az alacsony bakteriológiai igazoltság tekintetében. A bejelentett eseteknek csupán a 46 százalékában volt bakteriológiailag alátámasztott a kórisme. Ez a bizonytalan diagnózis mellett további nehézségeket jelent a rezisztenciaviszonyok, a terápiás effektus meghatározása, illetve a kontaktok felkutatása terén. Évek óta keressük a ma már szinte „hungarikumnak” számító kedvezőtlen jelenség okát. A legvalószínűbb az, hogy a mintavétel, a minták logisztikája és néhány, még működő, de a szakmai minimumkövetelményeknek nem megfelelő mikobakteriológiai laboratórium lehet a háttérben. Különösen alacsony a bakteriológiailag igazolt esetek aránya Hajdú, Zala és Bács-Kiskun megyében. A WHO jogos szakmai elvárása legalább 75 százalékos bakteriológiai igazoltság lenne, amelyet nekünk is célértékként kell meghatároznunk! Talán mindez szerepet játszhat abban, hogy több év után először észleljük az MDR tbc arányának az emelkedését, amely a megelőző évi 2,8% után 2016-ban 4,8% volt.

Az extrapulmonális tbc aránya az összes bejelentett esethez képest 5,7% volt. Ez is jelentős elmaradást jelez a nemzetközi adatok alapján elvárható 10–15%-os arányhoz képest. Ennek hátterében a társszakmák, elsősorban az urológus szakma figyelmének a lanyhulása húzódhat. Nehezen képzelhető el, hogy közel nyolcszáz eset mellett csupán három esetben volt urogentális tuberkulózis. Kölcsönösen, a tüdőgyógyászoknak és a társszakmáknak együttesen kell nagyobb figyelmet fordítanunk akár a kiterjedt pulmonális kórformák esetén az egyéb szervi manifesztációkra, illetve az elhúzódó egyéb szervi panaszok esetén az extrapulmonális tbc-re. Ma már a korszerű differenciáldiagnosztikai lehetőségek megkönnyítik a kórisme felállítását. A kockázati csoportokat illetően a hajléktalanok száma és aránya továbbra is jelentős, de fokozatosan csökken. 2016- ban összesen 68 hajléktalan beteget jelentettek, ebből a fővárosban negyvenet. Nem észlelhető a migráns esetek számának az emelkedése, ami a kormányzat határozott intézkedéseinek is köszönhető ezen a területen. A HIV-pozitív tbc-s esetek száma összesen egy, de itt meg kell jegyezni, hogy nem tekinthető általánosnak a HIV-szűrés a betegek körében. Megfontolandó továbbra is legalább a kenetpozitív esetekben a HIV-szűrés kezdeményezése. A tuberkulózisellátás legjelentősebb indikátora a gyógyeredmények értékelése. A 2015-ben nyilvántartásba vett esetek 12 hónapos gyógyeredményeit értékelve azt tapasztaljuk, hogy a betegek 72%-a klinikailag gyógyult (meggyógyult, illetve megoldott). Ez bár közelíti, de nem éri el a WHO által elvárt 85%-os értéket. Ennek hátterében a bejelentett és kezelés alatt álló, nem tbc-s okból elhunyt, illetve a kezelést önhibájukból abbahagyó, eltűnt betegek viszonylag magas aránya (12, illetve 11%) állhat. Mindez felhívja a figyelmet arra, hogy egyszerűsíteni kellene a hatósági gyógykezelés elrendelését lehetővé tévő jogszabályokat. Örvendetes viszont az, hogy jelentősen csökkent a 12 hónapnál tovább kezelt betegek aránya (2%).

Összefoglalva megállapíthatjuk, hogy 2016-ban tovább csökkent hazánkban a tuberkulózisos megbetegedések aránya, csökkent az átfertőzöttség. A figyelmeztető jelenségeket azonban a legnagyobb gondossággal kell elemeznünk és egyeztetnünk a területen dolgozó kollégákkal, kormányhivatalokkal éppen annak érdekében, hogy a kedvezőtlen fordulatot megelőzhessük. A „megforduló” megyékben mindennek az érdekében területi értekezleteket kell szerveznünk, hiszen máshol ezek kedvező hatásait tapasztalhattuk. Javítani kell a bakteriológiai igazoltság arányán, ennek érdekében meg kell vizsgálnunk az adott területeken a minták kezelését, azok logisztikáját, illetve a laboratóriumok felkészültségét. Országosan meg kell szerveznünk a multidrog-rezisztens esetek teljes körű genetikai azonosítását és követését. A szakma ismételten javaslatot tesz a hatósági adminisztráció egyszerűsítését célzó jogszabály változtatásra annak érdekében, hogy az eltűntek, illetve a kezelést önhibájukból abbahagyók aránya csökkenhessen. A tbc-ellátás finanszírozását át kellene gondolnunk annak érdekében, hogy a járóbeteg-finanszírozás értéke emelkedhessen megteremtve a lehetőségét a hatékonyabb mintakezeléseknek és az ellenőrzött gyógyszeres kezeléseknek.

Dr. Kovács Gábor