Híreink

Pulmonológiai graduális oktatás, szakképzés és orvostovábbképzés – 2017

2017.03.06. | MTT Hírmondó

A most zajló Konferencia szervező elnöke, Szilasi professzor asszony felkért egy rövid összefoglalás megírására a fenti kérdésekkel kapcsolatban. A feladat csak látszólag egyszerű. Közismert, hogy az utolsó 15 évben az aktív tüdőgyógyász szakorvosok száma közel megfeleződött.

Tüdőgondozó intézetek zárnak be szakemberhiány miatt. Tüdőgyógyászati fekvőosztályok is megszűntek a legutóbbi években. Súlyosbítja a helyzetet, hogy egyes megyékben egyáltalán nincs kórházi tüdőosztály. Az évente tartott 3 hetes szakvizsga- előkészítő tanfolyamokon 6-7 szakorvosjelölt alkotja a hálás közönséget. A betegellátási feladatok ezzel együtt nemhogy nem csökkentek, hanem állandóan nőnek. A Semmelweis Egyetem Pulmonológiai Klinikája egyetlen hétköznapi ügyelete alatt 10 új beteget veszünk fel, közülük 3-4 intenzív vagy legalábbis légzési szubintenzív ellátást (non-invazív légzéstámogatást) igényel. A felvételre kerülő betegek több mint fele idős, multimorbid, magas kockázatú. A feladat tehát szakmailag nagy kihívást jelent.

Hol a baj?

A mi klinikánkon az előző tanévben vezettük be a katalógust a 4. éves medikus előadásokon. Nem voltam biztos benne, hogy az intézkedés nem vált-e ki hangos ellenkezést, mivel hivatalosan nem kötelező részt venni a tantermi előadásokon. Jó érzéssel nyugtáztuk, hogy a 160-as létszámú hallgatóság nagy figyelemmel és érdeklődéssel, teljes csendben ülte végig a 2×45 perces előadásokat, és magától értetődő természetességgel járult a vonalkód-leolvasóhoz az előadások végén. A katalógus miatt egy rossz szó, kritika, elégedetlenség nem jutott vissza. Kevesebb mint 5 százalék volt távol az órák több mint 20 százalékában. A gyakorlatokon való részvétel maradéktalan. Tehát megerősödött bennem az a korábban is kialakult meggyőződés, hogy a medikusok számára a tüdőgyógyászat érdekes tárgy, értik, hogy gyakorló orvosként a tüdőgyógyászatban megismert tudást naponta használni fogják. Ugyanez a meggyőződés alakult ki bennünk az angol és német nyelvű oktatásban, tehát a tüdőgyógyászat tárgy fontosságának megértését tekintve mindegy, hogy egy orvostanhallgató milyen egészségügyi rendszerű országból érkezik.

Amikor eljön a szakmaválasztás ideje, akkor az évfolyamok nem kis része pályáját egy gazdagabb országban kezdi el. A világ összezsugorodott, a nem itthoni élet elindítása már nem olyan nehéz döntés 25-26 éves korban, mint 30 évvel ezelőtt. De azért sokan maradnak itthon, ilyenkor a szakmák egymással versenyeznek, melyik szakma tud több végzős medikust odavonzani? Mik a medikusok szempontjai? Ezek között – sok más szempont mellett – biztosan számít 1.) a szakma „presztízse” vagy az összbenyomás, ami a hallgatóban addigra az egyes szakmákról kialakul, 2.) a jövedelmezőség, 3.) a szakma művelésének mindennapi nehézségei stb. A tüdőgyógyászat „presztízse” verseng a belgyógyászatéval, kardiológiáéval és immáron egy sor új alapszakvizsgát nyújtó, belgyógyászati jellegű szakmáéval (pl. klinikai onkológia). Tapasztalatom szerint a tüdőgyógyászat – a végzős orvosok többsége esetében – a belgyógyászattal szemben nem, sőt egyre kevésbé kerül ki győztesen. Miért? Csak találgatni lehet, az ember korábbi, frissen végzett saját magából indulhat ki: a belgyógyászat egyben tüdőgyógyászat is, de fordítva ez nem igaz. És valóban, a hazai tüdőgyógyászati intézményrendszer infrastrukturális értelemben a TBC-endémia korszakát idézi (kiváló színvonalú, de elkülönült szakkórházak, tüdőgondozók). Viszont a belgyógyászati osztályok a sokszakmás kórházakban működnek és ellátnak súlyos tüdőbetegeket is. Hiszen sok megyében nincs is tüdőosztály. Nemrég összehasonlítottam a belgyógyászati és tüdőgyógyászati case-mix indexeket. Átlagosan egy fekvő beteg ellátása után 40 százalékkal magasabb a belgyógyászatok bevétele, mint a miénk. Kétlem, hogy az ellátás valóban ennyivel költségesebb volna. Mi vagyunk alulfinanszírozva, és ez rajtunk messziről látszik. Vonzó-e a mai medikusnak a tüdőgondozók világa, vagy amit maga az elnevezés is éreztet? Érti-e a medikus, hogy mi képezi a pulmonológia és a belgyógyászat mellérendeltségének szükségességét? Jövedelmezőség: ki tudja, de talán a tüdőgyógyászati tevékenység e tekintetben nem marad el a belgyógyászattól. Sőt, ha az ipari megkeresésre végzett gyógyszervizsgálati lehetőségeket vesszük, akkor az általános belgyógyászati szakképzettség bizonyára kevésbé keresett, mint a szubspecialitások, pl. tüdőgyógyászat, onkológia, kardiológia, gasztroenterológia stb. De ezt a végzős medikus még nem láthatja, és hosszú távon bizonytalan bevételi forrás. A munka nehézsége: a viszonyok e tekintetben sem kiegyenlítettek, mert tüdőgyógyászaton, belgyógyászaton, általános kardiológián ugyan egyformán idős, multimorbid betegek fekszenek, de a pulmonológia rosszabb finanszírozottsága miatt egy orvosi bér kigazdálkodásához sokkal több beteg ellátása szükséges. A legnagyobb problémát ezen a téren a pulmonológiai betegségeket sújtó hosszú felső határnap adja. Hogyan befolyásolhatja a frissen végzett orvos szakmaválasztását, ha a tüdőgyógyászatokon sok nehéz esetet kell ellátni munkaidőben és ügyeletekben is ósdi épületekben, sokágyas kórtermekben, rossz higiénés viszonyok, állandósult Clostridium-fertőzések közepette, hiányos műszerparkkal, alacsony általános finanszírozottsággal, ha dönthet jobban finanszírozott és nyugodtabb ügyeletekkel együtt járó másik, belgyógyászati jellegű szakma mellett? Perspektívák? Csak körül kell nézni. A bezárt tüdőgondozók helyett a működő gondozókba áramlik még több beteg, illetve egy részük nyilván a belgyógyászati járóbeteg-rendelésekre kerül, vagy gyakran a háziorvosi rendszerben „ragad”. (Utóbbi esetekben nem jut hozzá például a korszerű légúti gyógyszerekhez.) A bezárt osztályok nyomán először „mátrix” rendszerű, többszakmás belgyógyászati osztályokon folyik tovább az ellátás. Amikor egy megyei tüdőgyógyintézetet megszüntetnek, akkor szintén a belgyógyászatba tagolódik vissza a szakma. Az utóbbi megoldásnak előnyös hatásai is lehetnek, például a többszakmás környezet. Mégis, a szemünk előtt zajló intézményrendszeri és szakorvosi testületi zsugorodás nyilvánvalóan nem javítja a lakosság tüdőgyógyászati ellátásának minőségét, sőt. A szakma vezetésének nagy felelőssége van a kedvezőtlen folyamatok megállításában. Saját felelősségemet sem kívánom elhárítani.

Megoldások

Léteznek fontos, viszonylag „egyszerűen” kivitelezhető teendők mind a graduális képzés, a szakképzés, valamint a továbbképzés területén. A Semmelweis Egyetemen most vezetjük be a tömbösített oktatást, és kormányzati elvárás az oktatás gyakorlatiasabbá tétele. Egyúttal törekvés van az egyre kisebb létszámú medikuscsoportok kialakítására. Mindez esetleg jobban megmutatja munkánk szépségét már graduális szinten. Óriási jelentőségű egy egyetemi klinika jó belső atmoszférája, és főként az egyetemi tudományos diákköri tevékenység. Ehhez nagy tudású, önzetlen, valódi egyetemi oktató tüdőgyógyászokra van szükség. A minőségi tüdőgyógyász-utánpótlás jórészt az ilyen hallgatók közül és tanárok mellől kerül ki. Az utóbbi években a Semmelweis Egyetem éves TDK-konferenciáin annyi kiváló tüdőgyógyászati előadást jelentenek be, hogy külön tüdőgyógyászati szekciót kell szervezni. A 2000-es évek előtt ilyen nem létezett. A szakképzés reformálásában iránymutató lehet a már itthon is egyre jobban megismert európai tüdőgyógyász-szakképzési kurrikulum és vizsga (HERMES). Néhány kiváló kollégánk meg is szerezte az európai tüdőgyógyász szakvizsgát, nekik ezúton is gratulálok! A Pulmonológiai Klinika pedig európai tüdőgyógyászati szakképzőhelyi akkreditációt szerzett 2014-ben. Ennek a folyamatában világossá vált, hogy az egyik lényeges eltérés a hazai és az európai szakképzés között az, hogy az utóbbi során, az első 2-3 (rezidensi) év letöltése után kötelező és buktató hatályú „részvizsgát” kell tenni általános belgyógyászati ismeretekből. Ilyen itthon egyelőre nem létezik, sőt a szakvizsgakérdések között nem szerepelnek például a következők: a hypotonia és hypertonia akut ellátása, az elektrolit- és folyadékegyensúly értékelése és kezelése, a diabetes mellitus terápiája akut tüdőbetegségben stb. Ezekre a kérdésekre még terjedelmes tüdőgyógyászati tankönyveink sem térnek ki, pedig ilyen feladatokkal minden tüdőgyógyász szakorvos naponta szembesül. Tehát a képzést, a tananyagot és a vizsgáztatást már most is jobban hozzá lehet igazítani a valós igényekhez. Továbbképzés: A hazai tüdőgyógyászat „kórházcentrikus”. A lakosság közelében működő tüdőgyógyászati járóbeteg-szakrendelések fejlesztése elmaradt. Sürgető a szakorvosi ellátás decentralizációja. Ehhez nyilván anyagi források is szükségesek. Elkerülhetetlen a szakrendelők műszeres (pl. diffúziós kapacitás, vérgáz) felszerelése és a szakorvosok hatékony továbbképzése. Nem tartható, hogy a tüdőtranszplantációs várólistát mindig az ország ugyanazon 3-4 osztályáról érkezett betegekkel lehessen csak feltölteni. A pulmonológus specialista, a ritka pulmonológiai betegségeket is gyorsan fel kell ismerje (pl. idiopathiás tüdőfibrosis). A jelen pulmonológiai gyakorlatban az óriási mennyiségű akut beteg ellátása – tisztelet a kivételnek – beszűkíti az izgalmas pulmonológiai gondolkozást igénylő esetek ellátását. Hol vannak a más országokban a pulmonológiai osztályokon elsődlegesen ellátott és kivizsgált intersticiális tüdőbetegek, pulmonális hypertoniások, a súlyos asztmások, az eozinofil tüdőbetegek, a bronchiectasiások, ABPA-sok stb.? A legtöbb kolléga nem is lát ilyet, mert az óriási akut ellátás mellett nem marad idő a pulmonológiai csemegékre, amelyek pedig nem is olyan ritkák. Ezen felül súlyosan elmarad a továbbképzés például az alvásdiagnosztika területén is. Szeretném végül kiemelni, hogy a szakma elismertsége az egészségügyön belül és a közvélemény szintjén is függhet attól, tud-e sok betegen és frappánsan segíteni akkor, amikor nagy a baj. A mi szakmánkban ilyen (nem onkológiai) sürgősségi feladat például a fulladás gyors és korrekt elkülönítő kórisméje és a hagyományos kezelési teendők elvégzésén túl a lélegeztetés valamelyik formájának hatékony biztosítása. A légzési szubintenzív ellátást, valamint a pulmonológiai indikációjú tartós otthoni non-invazív lélegeztetést a mi szakmánk egyik kitörési pontjának tartom. Ez áll összhangban az európai tüdőgyógyászati szakképzéssel is. Immáron Magyarországon a tüdőgyógyászok is le tehe tik a kétéves ráépített intenzív szakképesítést. Ezért sokat fáradozott az elmúlt évtizedekben Böszörményi Nagy György professzor, köszönet érte!

Dr. Losonczy György