Híreink

A COPD jelenti majd a pulmonológia esetszámban és ráfordított óraszámban is legjelentősebb területét. Ez vonatkozik a járóbeteg- és a fekvőbeteg-ellátásra egyaránt. A globális adatok, a lakosság száma és a dohányzási szokások alapján mintegy hatszázezer különböző stádiumú COPD-s beteg élhet hazánkban, akik közül a tüdőgyógyászati hálózat közel kétszázezret ismer. További százezer beteget észlelhetnek a háziorvosok, a belgyógyászati osztályok és szakrendelések. A COPD-s betegek főként korai stádiumú, enyhébb vagy csak terhelésre jelentkező tünetekkel élő másik fele nem is tud a betegségéről. A COPD társbetegségei és szövődményei révén szerepet játszik a vezető halálokként ismert kardiovaszkuláris megbetegedések kialakulásában és progressziójában. A tüdőgyógyászat érdeke, hogy minél tisztább képünk legyen a COPD hazai epidemiológiai helyzetéről, s prognózisunk legyen a betegség alakulásáról az elkövetkező évekre.

A Magyar Tüdőgyógyász Társaság annak érdekében, hogy minél jobban ismerjük a COPD hazai adatait, 2015-ban kezdeményezte a tüdőgondozók bevonásával COPD regiszter kialakítását. Nem csupán az incidencia- és prevalencia-adatokkal rendelkezzünk, de képünk legyen a stádiumok, a fenotípusok megoszlásáról, a társbetegségek gyakorisá­gáról. Lássuk, hogy hogyan alkalmazzuk a GOLD szerinti besorolást, a tüneti ská­lát. Milyen gyógyszeres kezeléseket alkalmazunk, és hogy alakul a betegek együttműködése. Az adatok elemzése lehetőséget teremt arra, hogy statisztikai, költséghatékonysági számításokat végezve prognózisát adhassuk a COPD társadalmi terheinek a közeljövőben.

Az előkészítést követően, TUKEB engedély birtokában, 2016 februárjá­ban, egy évvel ezelőtt 34 tüdőgondozó­ban indult el a betegek bevonása a regiszterbe. Az újonnan diagnosztizált COPD-s betegek meghatározott adatait online adatlapokon rögzítették a kollégák. A bevont betegek esetében hat hó­nap elteltével történtek kontrollvizsgá­latok, amelyeket követési lap segítségével szintén rögzítettünk. Egy év alatt 1271 beteget vontak be a gondozók a regiszterbe. A betegek átlagos életkora 62 év volt, s alig volt több a férfi (54/46 szá­zalék). Az adatok első elemzésekor is több, a korábbi elképzeléseinkkel ellentétes, vagy legalábbis azokat módosító jelenséggel találkozhattunk. Nem meglepő, hogy a betegek legnagyobb ará­nya GOLD „B” stádiumú, de az érdekes lehet, hogy 29 százalék a tünetmentes vagy tünetszegény „A”, vagy „C” stádiumba sorolható beteg és csupán 14 százalék került a legsúlyosabb GOLD „D” stádiumba. Egy másik kérdésnél a betegek 71 százalékát a krónikus bronchitises, 18 százalékát az amphysemás feno-típusba sorolták, és 11 százalék maradt így összesen a többi fenotípusra. Talán többet kellene beszélnünk az alcsoportokról, s azok terápiás jelentőségéről. Érzékelhető az is, hogy milyen hatásos volt az elmúlt egy-két év kommuniká­ciója a LAMA+LABA kombináció elő­nyeiről, mivel a betegek majd felénél (40 százalék) alkalmazzák ezt a terápi­át első választásként. Ugyanakkor nyilvánvaló a különböző ICS kombinációk visszaszorulása (12 százalék összesen), s ez az arány a GOLD „D” stádiumban is csupán 41 százalék. Örvendetes ugyanakkor, hogy a teofillin kezd kiszorulni a terápiás palettáról (6 százalék).

A COPD-s betegek 86 százalékának van dohányzási anamnézise. Sajnálatos azonban, hogy 59 százalékuk aktív dohányos a diagnózis idején is. Ez jóval több annál, mint amit korábban gondoltunk. Az is aggasztó, hogy a dohányzó betegek 69 százaléka nem is kíván jelentkezni leszokástámogató programba. Ezen mindenképpen változtatnunk kell. Ez csak a gondozóorvosok még erősebb ráhatásával, a leszokási motivációt hatékonyabban növelő felvilágosító tevé­kenységével és aktív leszokástámogatásával érhető el. Hiába alkalmazzuk a legkorszerűbb gyógyszereket, ha a betegek nem teszik le a cigarettát, akkor „üres fenekű hordóba hordjuk a drága vizet”. A leszokni vágyó páciensek többsége az egyéni módszert választja, sokan élnek a telefonos leszokástámogatás lehetőségé­vel is. A csoportos leszokási programok azonban nem népszerűek, nyilván a nehézkes időpont-egyeztetések miatt.

Még többet kell beszélnünk a GOLD stádiumbesorolásáról, hiszen a finanszí­rozási protokoll, az eü. pontok, vagyis a gyógyszerek felírhatósága is ezen alapul. Az esetek tíz százalékánál észlelhető hibás besorolás. Kérdések merülhetnek fel az „A” stádium értelmezésével, s az itt ajánlott terápiával. A betegek 73 százaléka részesül ugyanis olyan gyógyszeres terápiában, amely ebben a stádiumban nem ajánlott. Az esetszám talán nem nagy, de erről mindenképpen beszélnünk kell a kollégák érdekében, nehogy egy elkövetkező finanszírozói ellenőrzés kellemetlenül érintse őket. Különösen elgondolkoztató a CAT, illetve az mMRC skála alkalmazása. Ez a GOLD stádiumbesorolás érzékeny pontja nemcsak itthon, de nemzetközileg is. A szakorvosok szabadon választhatnak arról, hogy melyik skálát alkalmazzák. A regiszterbe bevont betegek esetében mind a CAT, mind az mMRC skálát ki kellett tölteni. Megnéztük, hogyan viszonyul egymáshoz az, ha az egyik, illetve a másik skálát alkalmazzák. Az mMRC 0-1 értéke az „A” és a „C” stádiumba sorolja a betegeket. Meglepő módon az idesorolt 604 betegnél 188 esetben volt 9 vagy kisebb és 406 esetben volt 10 vagy nagyobb a CAT-érték, holott 9-nél kisebb értékeket várhattunk volna. Így ugyanis az „A” és „C” csoportba soroló mMRC-értékkel a betegek kétharmadát „B” és „D” stádiumba sorolták a CAT-értékkel. Kevésbé torz a besorolás a 2 vagy nagyobb mMRC-értéknél. Ebben az esetben ugyanis a CAT-értékkel is a betegek 92 százalékát a „B”, illetve „D” stá­diumba sorolták. Ha figyelembe vesszük azt, hogy az „A” stádiumba sorolt betegek 73 százaléka – nyilvánvalóan tüneteik miatt – olyan terápiában részesül, amit a „B” stádiumban kellene adni, akkor feltételezhetjük, hogy az mMRC alkalmazá­sa következtében alacsonyabb stádiumot határoznak meg a valósnál. Meggondolandó, hogy a jövőben a szakmai ajánlás éppen ezen ok miatt a CAT skála haszná­lata mellett tegye le a voksát.

505 esetben rendelkezünk már a hat hónapos kontroll adataival is. Ezek kö­zül kellemes meglepetés az, hogy a regiszterben rögzített COPD-s betegeknek jobb a terápiás együttműködése a vártnál. Ebben persze szerepe lehet annak is, hogy ezekkel a páciensekkel hosszabban beszéltek a szakorvosok és az aszszisztensek, alá kellett írniuk egy beleegyező nyilatkozatot, amely tájékoztatta őket a betegségükről, de a regiszter fontosságáról is. Mindennek révén a betegek is fontosabbnak érezték magukat is, a terápiát is, a gondozást is, aminek az eredménye a jobb együttműködés lehetett. Az is lehet, hogy a kevésbé adherens betegek eleve nem mutattak hajlandóságot az együttműködésre, s ezért be sem kerültek a regiszterbe. Mindenesetre az adatok alapján a betegek 73 szá­zaléka használta hat hónapon keresztül a javasolt gyógyszereit. Ez is rávilágít arra, hogy az együttműködésnek két oldala van, s nekünk is módot kell találnunk arra, hogy hosszabban tájékoztassuk a beteget, de legalábbis tartalmas tá­jékoztatóanyagokkal lássuk el őket.

Végezetül ezúton is szeretném kifejezni köszönetemet az együttműködő és adatokat szolgáltató tüdőgondozók valamennyi munkatársának, s köszönöm mindazoknak a segítségét, akik szakértői tanácsaikkal lehetővé tették a regiszter kialakítását!

Dr. Kovács Gábor