Medicina Thoracalis 54: 83-93, 2001 © 2001 Promenade Publishing House

Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája

A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium* ajánlása, 2001

Összeállította: Herjavecz Irén dr.

Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet

*A Kollégium elnöke: Böszörményi Nagy György dr.

Tagjai: Ajkay Zoltán dr., Balikó Zoltán dr., Berta Gyula dr., Csontos Zoltán dr., Fónay Károly dr., Gyurkovits Kálmán dr., Herjavecz Irén dr., Hutás Imre dr., Kecskés László dr., Koncz András dr., Kraszkó Pál dr., Magyar Pál dr., Ostoros Gyula dr., Pataki Géza dr., Prugberger Emil dr.,Strausz János dr., Szilasi Mária dr., Tarján Enikő dr., Uhereczky Gábor dr., Zsiray Miklós dr.

Külső szakértők: Nagy Béla dr., Novák Zoltán dr.

Címe: Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet,

Definíció és patogenezis

Az asztma reverzibilis légúti obstrukció, a légutak krónikus gyulladása következtében kialakuló bronchiális hiperreaktivitás jellemzi.

Klinikai tünetei: köhögés, sípoló légzés, mellkasi feszülés, nehézlégzés ismétlődő epizódjai. Légzésfunkciós vizsgálattal reverzibilis légúti obstrukció, amelynek teljes vagy részleges oldódása spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására következik be.

A tünetek rohamokban, időszakosan jelentkeznek, a légúti gyulladás azonban folyamatosan jelen van.

A hörgők immunhisztopatológiai jellemzői asztmában: a légúti epithelium pusztulása, kollagén lerakódás a bazálmembrán alatt, nyálkahártya ödéma, hízósejt aktiváció, gyulladásos sejtes infiltráció (eosiophilek, Th2 lymphocyták, súlyos asztma exacerbációban neutrophilek).

Az asztma krónikus betegség, a panaszok kialakulása rendszeres gondozással, preventív gyógyszeres terápiával megelőzhető, a tünetek kezelhetők, de a betegség nem gyógyítható.

Asztma diagnosztika

A diagnózis felállításához igazolni kell:

_ a légúti obstrukció okozta dyspnoes epizódokat,
_ az obstruktív funkciózavar legalább részleges reverzibilitását,
_ a differenciáldiagnosztika szempontjából felmerülő egyéb kórképek kizárhatóságát.

Jellemző anamnesztikus adatok

Köhögés, gyakran éjszaka is, szárazon vagy viszkózus köpettel,
visszatérő sípoló légzés (főként az exspiriumban), mellkasi feszülés,
nehézlégzés,
a panaszok éjszakai romlása,
kísérőbetegségként ekcéma, rhinitis,
a tüneteket súlyosbító tényezők:

- fizikai terhelés,

- légúti vírusinfekció,

- allergénexpozíció (állati szőr, háziporatka, pollenek),

- légúti irritánsok (dohányfüst, vegyszerek, levegőszennyezettség),

- gyógyszerek (nem-szteroid gyulladásgátlók, bétareceptor- blokkolók),

- ételtartósító, és -színező anyagok (szulfitok)

- emocionális megnyilvánulások (sírás, nevetés),

- időjárási tényezők (hőmérsékletváltozás, hideg, száraz levegő),

az asztma családi halmozódása.

Fizikális vizsgálat

A tüdő hallgatózási lelet a beteg aktuális állapotától függ:

légúti obstrukció esetén exspiratorikus sípolás, búgás,
súlyos obstrukció esetén a sípolás inspiriumban is jelen van,
életet veszélyeztető súlyos roham idején a tüdő néma lehet,
negatív hallgatózási státusz nem zárja ki asztma fennállását,
keressük az asztma jellegzetes kísérőbetegségeire (rhinitis, atopiás dermatitis) utaló fizikális eltéréseket.

Tüdőfunkciós diagnosztika

Célja:

_ az obstruktív légúti funkciózavar reverzibilitásának igazolása,
_ normál tüdőfunkció esetén a bronchiális provokálhatóság, vagy a csúcsáramlás (PEF) 20%-nál nagyobb napi variabilitásának igazolása.

REVERZIBILITÁSI PRÓBA (SPIROMETRIA)

A kiindulási FEV1 értéket 15%-kal meghaladó, legalább 200 ml-es FEV1 növekedés értékelhető reverzibilitásként.

A. Akut reverzibilitási teszt: inhalált béta-2-agonistával (salbutamol aeroszolból 0,2-0,4 mg).

B. Krónikus reverzibilitási teszt: 4 hetes nagy dózisú inhalációs szteroid kezeléssel.

CSÚCSÁRAMLÁS MONITOROZÁS

Asztmára jellemző a PEF értékek 20%-nál nagyobb napi variabilitása.

BRONCHIÁLIS HIPERREAKTIVITÁS IGAZOLÁSA

A FEV1 15%-nál nagyobb csökkenése: szabad levegőn 6 perc futás, vagy aspecifikus provokáló ágensek (hisztamin, acetilkolin, metacholin, hipertóniás KCl, adenozin, stb.) hatására.

Allergológiai diagnosztika

Az allergiás és nem allergiás kórformák elkülönítését, allergiás asztmában az allergén kimutatását célozza. Az allergológiai diagnosztika asztmában használt módszerei az alábbiak.

KÓRELŐZMÉNYI ADATOK

Pozitív családi allergiás anamnézis, allergiás rhinitis, atopiás dermatitis egyidejű vagy korábbi fennállása atópia mellett szól.
Szezonális rhinoconjunctivitist kísérő légzési panaszok pollen asztmára utalnak.
Perenniális asztmás tüneteket leggyakrabban háziporatka, macska-, kutyaszőr, ritkábban penészgomba túlérzékenység okoz.
Munkahelyhez kötött panaszokat okozhatnak foglalkozási allergének (liszt, fapor, pamut, stb.), de nemspecifikus légúti irritánsok (savak, lakkok, festékek, illatszerek, dohányfüst, stb.) is.

BŐRPRÓBA (PRICK-TESZT)

Szenzitív és specifikus módszer inhalatív allergének kimutatásához.
A rutin bőrpróba sor allergénjei: atkák, toll, állati szőrök, pollenek (fák, pázsitfüvek, üröm, parlagfű), penészgombák.

IN VITRO SPECIFIKUS IGE MEGHATÁROZÁS

(RAST ÉS RAST ANALÓG TECHNIKÁK)

Akkor javasoltak, ha a Prick-teszt nem végezhető el, vagy ellenjavallt (kisgyermekkor, kiterjedt atopiás dermatitis). A Prick-teszt és az in vitro diagnosztikai eredmények is csak a kórelőzmény és a klinikum adataival összhangban értékelhetők.

Differenciáldiagnosztika –

A leggyakoribb elkülönítendő kórképek

GYERMEKKORBAN

_ Nagylégúti obstrukció: idegen test, vaszkuláris gyűrű, laryngotracheomalacia, megnagyobbodott nyirokcsomó, tumor, laryngitis, trachea- és bronchus stenosis.
_ Nagy- és kislégúti obstrukció: vírusos bronchiolitis,cisztás fibrózis, obliteratív bronchiolitis, bronchopulmonalis dysplasia, aspiráció nyelési diszfunkció vagy GOR következtében.

FELNŐTTKORBAN

A légutak fixált obstrukciója (tumor, idegentest), krónikus bronchitis, emphysema, kongesztív szívbetegség, pulmonális embolizáció, pulmonális infiltrátum eosinophyliával, gyógyszerek (béta-blokkolók, ACE inhibitorok) indukálta köhögés, gastrooesophagealis reflux (GOR).

A DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁT SEGÍTŐ KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK

Mellkas röntgen, OM felvétel, rhinoszkópia, oesophagus pH mérés, bronchoszkópia, echokardiográfia, tüdő-szcintigráfia.

Az asztma kezelése és gondozása

Az asztma terápia komplex kezelést jelent, nem korlátozódik kizárólag a farmakoterápiára.

Teendők:

1. a betegség klinikai súlyosságának felmérése,

2. fatális roham lehetőségének tisztázása – krízisterv,

3. a beteg környezetének ellenőrzése,

4. gyógyszeres kezelés,

5. betegoktatás.

1. A betegség klinikai súlyosságának felmérése

(1. táblázat)

Tisztázandó kérdések:

a klinikai tünetek gyakorisága és súlyossága,

a fizikai terhelhetőség mértéke,
a légzésfunkció,
a bronchiális labilitás (hyperreaktivitás) mértéke,
a hospitalizálás gyakorisága,
intenzív osztályi kezelés a kórelőzményben,
a stabil állapot fenntartásához szükséges gyógyszerelés

(különös tekintettel a szisztémás szteroid igényre).

2. Akut életveszélyes roham lehetőségének tisztázása – krízisterv

AZ AKUT ÉLETVESZÉLYES ROHAM KOCKÁZATI TÉNYEZŐI

Nehezen kezelhető asztma:

– tartósan a IV. súlyossági lépcsőre soroltak,

– az anamnézisben „csaknem fatális” epizód: hirtelen kezdet, újraélesztést igénylő súlyos roham, amit nem követnek krónikus tünetek,

– gyakori hospitalizáció, intenzív ellátás az anamnézisben,

– adekvát kezelés ellenére perzisztáló súlyos légúti obstrukció (FEV1 60% alatt),

– serdülő korú beteg.

Rosszul kezelt asztma (hibásan megállapított súlyosság miatt „alulkezelt” beteg).
Atópia (anafilaxia veszélye).
Pszichológiai faktorok: rossz compliance, béta-mimetikum- túladagolás, önkényes szteroidelvonás, a tünetek hibás értékelése.

SPECIÁLIS FELADATOK VESZÉLYEZTETETT ASZTMÁS BETEGEK ESETÉBEN

· Szoros háziorvosi ellenőrzés, rendszeres időközönként (3 havonta) szakorvosi kontrollvizsgálatok.

· A tüdőfunkció ellenőrzése otthon (rendszeres csúcsáramlásmérés) és a szakrendelőben.

· A veszélyeztetettségért felelős faktorok speciális kezelése.

· Támogatások (biztosítási, anyagi és oktatási-gondozási jellegűek).

ÍRÁSOS KRÍZISTERV

A fenyegető tünetek felismerése (a beteget lássuk el csúcsáramlásmérővel és adjuk meg adott PEF értékek esetére a teendőket).
Orvos hívása a korai stádiumban (háziorvos, gondozóorvos, körzeti ügyelet telefonszáma).
Az orvos elérhetőségéig a gyógyszerelés elkezdése (előre meghatározott p.o. szteroid adag bevétele).
Anafilaxiás reakció során fellépő súlyos rohamban a Tonogén injekció megbeszélt adagjának beadása (bőr alá).
Indokolt esetben (súlyos tünetek esetén) egyenesen az intenzív osztály felkeresése.
Utazások esetén az elérhető orvosi ellátás felmérése.

3. A környezet ellenőrzése, életmódbeli tanácsok

Allergiás asztmában az allergének lehetséges eliminálása a környezetből.
Nem specifikus légúti irritánsok (dohányfüst, erős illatszerek, háztartási vegyszerek, stb.) kerülése.
Gyógyszer-, ételfesték- vagy tartósítószer-allergia esetén speciális diéta, az allergizáló anyagok kerülése.(Anafilaxia esetére a beteget lássuk el Tonogennel!)
Orrpolyposissal, eosinophiliával járó nem-atopiás asztmában nagy a szalicil és nem-szteroid gyulladáscsökkentőkkel szemben fennálló túlérzékenység kockázata (a betegek a paracetamolt rendszerint tolerálják).
Fizikai aktivitás: nem szükségszerű a korlátozása. A terhelés előtt adott inhalált béta-2-agonistával a bronchospazmus kialakulása rendszerint megelőzhető.

4. Farmakoterápia

A gyógyszeres kezelés meghatározója a betegség aktuális súlyossági foka. Tekintve, hogy az asztma dinamikusan változó légzési státuszt, másrészt krónikus betegséget jelent, a kezelési tervnek rugalmasan kell alkalmazkodnia a beteg állapotához. Emellett a krónikus asztma lépcsőzetes terápiájának (2. táblázat) legfontosabb szempontja az, hogy a betegséget a légutak krónikus gyulladása okozza, ezért a preventív bázisterápia gyulladáscsökkentők (inhalációs szteroid) folyamatos alkalmazásából áll.

Megfelelő terápia esetén:

nincsenek vagy enyhék a krónikus tünetek (beleértve az éjszakai tüneteket is),
ritkán lépnek fel exacerbációk,
minimális a béta-2-agonista szükséglet,
a fizikai terhelhetőség nem korlátozott,
csúcsáramlás közel norm., cirkadián ingadozás <20%,
nincsenek gyógyszermellékhatások.

Az asztma terápiás lépcső gyógyszereit a 3. táblázat mutatja be.

HÖRGTÁGÍTÓK (TÜNETI SZEREK)

Béta-adrenerg hörgtágítók

Választandó szer:

szelektív béta-2-agonista,
inhalálható készítmény (adagoló aeroszolból, turbuhalerből, rotadiszkből),
akut rohamban kizárólag rövid hatású inhalált béta-2-agonista,
krónikus asztmában megelőzésre hosszú hatású bétamimetikum.

Az alkalmazás módja:

rövid hatású béta-mimetikum szükség szerinti alkalmazása előnyben részesítendő a rendszeres használattal szemben;
az adagoló aeroszol helytelen használata esetén toldalék (nebuhaler) alkalmazása;
gyermekkorban:

- 5 év felett porbelégző (ha a porbelégző nem használható: spray, nagy volumenű toldalék – pl. Nebuhaler),

- 3-5 év: spray + toldalék szájrésszel,

- 3 év alatt: spray + toldalék arcmaszkkal,

- 3 év alatt, ha nem tud toldalékot használni: gépi porlasztó,

- minden életkorban akut súlyos asztmában: béta-2-mimetikum inhalációs oldat gépi porlasztóból;

perzisztáló asztmában preventív gyulladáscsökkentőkkel kombinálva;
porlasztóból inhalált oldatok akut súlyos asztmában (orvosi felügyelettel).

A rendelkezésre álló szerek:

rövid hatásúak: fenoterol, salbutamol, terbutalin,
hosszú hatású: salmeterol, formoterol.

Mellékhatások:

az inhalált béta-2-agonisták terápiás adagjainak lényeges mellékhatása nincs,
rendszeres használatuk klinikailag elhanyagolható mértékű gyógyszer-tolerancia (hatáscsökkenés) kialakulásával járhat,
_ porlasztott oldatok:

- nagy adagtól hypokalaemia, kardiovaszkuláris szövődmények,

- paradox bronchusgörcs,

az orális készítmények gyakrabban okoznak mellékhatásokat (tachycardia, tremor, fejfájás, izgatottság), mint az inhalált készítmények.

Teofillin

A III. IV. súlyossági lépcsőn a nyújtott hatású teofillinek kiegészítő hörgőtágító terápiaként alkalmazhatók,
akut súlyos asztmában az iv. teofillin a béta-2-mimetikumoknál gyengébb hörgőtágító hatású.

Szérumszintek:

asztmában a terápiás szérumszint: 10-15 µg/ml,
csökken az elimináció májbetegségben, jobbszívfélelégtelenségben, lázas állapotokban, obesitasban, gyógyszerek hatására (erythromycin, cimetidin, ciprofloxacin, fogamzásgátlók),
fokozott elimináció: gyermekkorban, dohányosokban, magas fehérje-, alacsony szénhidráttartalmú diéta mellett, enziminduktorok hatására (phenobarbital, rifampicin).

Mellékhatások:

az egyéni érzékenység különböző, mellékhatás 10 µg/ml szérumszint alatt is jelentkezhet,
15 µg/ml szérumszint alatt súlyos toxikus hatás valószínűtlen,
15 µg/ml feletti szérumszint központi idegrendszeri és kardiovaszkuláris mellékhatásokkal járhat.

Antikolinerg hörgtágító (Ipratropium bromid)

Asztmában kizárólagos hörgőtágítóként nem elégséges. Súlyos krónikus asztmában (IV. súlyossági lépcső), főként béta-2-agonista ellenjavallat esetén a hörgőtágító gyógyszer-kombináció része lehet.

GYULLADÁSCSÖKKENTŐK (PREVENTÍV SZEREK)

Cromolyn és nedocromil

Indikáció: gyermekkori enyhe perzisztáló allergiás asztma prevenciója, ha 4-6 hetes terápiás tesztben bizonyítható a klinikai hatékonysága.

Adagolás: a hatékonyság független az adagolás módjától (adagoló aeroszol, spinhaler).

Mellékhatás: lényeges mellékhatásuk nincs, folyamatos kezelés esetén is biztonságosak.

Kortikoszteroidok

Indikációk:

az inhalációs szteroidok az asztmát jellemző légúti gyulladás miatt a perzisztáló asztma elsővonalbeli preventív gyógyszerei,
akut asztmában – ha a béta-mimetikumra adott válasz elégtelen – szisztémás kortikoszteroidok adása indikált,
asztma exacerbációban a szisztémás szteroidok korai alkalmazásával megelőzhető a súlyosabb relapszus, a hospitalizáció,
az intravénás szteroidok életmentők akut súlyos asztmában, ilyen epizódok után a tüdőfunkció normalizálódása (javulása) heteket vehet igénybe, ezen idő alatt a beteg csökkenő dózisú per os szteroidra, majd folyamatosan inhalációs szteroidra szorul.

Javasolt szerek:

inhalációs szteroidok: a lokális biológiai szteroid aktivitást jellemző farmakológiai mutatókat és a bejuttató eszköztől függő mély légúti gyógyszer depozíciót figyelembe véve: budesonid vagy fluticason (turbuhaler, rotadiszk),
szisztémás hatású szteroidok: prednisolon, methylprednisolon.

Mellékhatások:

a mellékhatások veszélye miatt a lehető legkisebb adagú per os kortikoszteroidot adjuk, maximális adagú inhalált szteroid mellett,
az inhalációs szteroidoknak napi 1 mg dózis felett lehetnek szisztémás mellékhatásaik (gyermekekben 400 µg felett),
lokális mellékhatásuk, az orális candidiasis, toldalék használatával és szájöblítéssel megelőzhető,
a tartós szisztémás szteroid kezelés lehetséges mellékhatásai: osteoporosis, hipertónia, cukorbetegség, ulcus, obesitas, cataracta, hypadrenia, bőr-atrófia, izomgyengeség.

5. Betegoktatás

A javasolt témák az alábbiak:

a betegség természete, a tünetek jellegzetességei;
a kezelés célja;
az exacerbációk korai felismerése és kezelése;
az exacerbációkat kiváltó ágensek és lehetséges kiiktatásuk;
tüdőfunkció otthoni ellenőrzése (csúcsáramlásmérés);
gyógyszeres terápia: hatás, adagolás, mellékhatások;
különbség „tüneti” és „megelőző” szerek között;
technikai útmutatások: belégzők, porlasztók használata;
orvosi ellátás: mikor forduljon orvoshoz a beteg – az orvos elérhetőségének módja.

6. Mozgás a terápiás lépcsőn

VISSZALÉPÉS

Bármely terápiás lépcsőn elért tartós javulás (3 hónap) esetén mérlegelendő a „visszalépés” lehetősége, és meg kell keresni azt a minimálisan szükséges gyógyszerelést, amivel a javult állapot fenntartható.

FELJEBB LÉPÉS

A betegnek ismernie kell az állapotromlásra utaló jeleket és saját teendőit ez esetben.

Mielőtt a terápiás lépcsőn feljebb lépnénk, ellenőrizzük:

a beteg compliancet: az előírt adagban és módon történik-e a gyógyszer alkalmazása,
_ megvalósult-e az allergének, ill. a tünetek romlását okozó egyéb ágensek elkerülése.

Asztma exacerbáció

Bármely súlyosságú krónikus asztmában a betegnek enyhe, közepesen súlyos vagy súlyos asztma exacerbációja alakulhat ki (leggyakoribb okok: légúti vírus infekció, masszív allergén expozíció, fizikai terhelés, aspecifikus légúti irritánsok, gyógyszerek (béta-blokkolók, nem-szteroid gyulladáscsökkentők) nem kívánt hatásai.

Epizódikus asztmában (I. súlyossági lépcső) is előfordulhat akut súlyos asztma.

Az asztma exacerbáció súlyosságának

megítélése (4. táblázat)

Az enyhe exacerbáció otthon kezelhető. A középsúlyos, ha a megkezdett terápia ellenére néhány órán belül nem javul, kórházi beutalást igényel. A súlyos exacerbáció minden esetben azonnali kórházi ellátást tesz szükségessé. Az asztma exacerbáció otthoni kezelését az 5. táblázat mutatja be.

Az akut súlyos asztma kórházi kezelése

A súlyos asztma exacerbáció jellemzőit lásd a 4. táblázatban.

KEZDŐ TERÁPIA

Gépi porlasztóból (jet típusú) inhalált béta-2-agonista:

salbutamol oldatból (0,5%-os) egyszeri adag: 0,5- l,0 ml (2,5-5 mg),
napi adag: 2-3×0,5-l,0 ml.

Oxigén orrszondán: elérni, hogy a szaturáció >90%.

Kortikoszteroid:

felnőtt: 120-180 mg/nap 3-4 adagban elosztva 48 órán át, majd 60-80 mg/nap, amíg a PEF érték eléri a kívánt érték – vagy a beteg korábbi legjobb értékének 70%-át,
gyermek: 1 mg/kg 6 óránként 48 órán át, majd 1-2 mg/kg/nap (max. 60 mg/nap) két részben adva, amíg a PEF érték eléri a kívánt érték – vagy a beteg korábbi legjobb értékének – 70%-át

Szedáció ellenjavallt.

HA NINCS JAVULÁS

A fentiek mellett mérlegelendő: subcutan terbutalin vagy adrenalin 0,2-0,3 mg.

Ha előzetesen teofillin kezelés nem történt, iv. aminofillin 5 mg/ttkg 30 perces cseppinfúzióban telítő dózisként, majd 0,2-0,4 mg/kg/óra fenntartó adagként.

Intenzív osztályon gépi lélegeztetés.

AZ AKUT SÚLYOS ASZTMA KEZELÉSÉBEN NEM AJÁNLOTT

Szedatívumok (légzésdeprimáló hatásuk miatt).
Mukolitikumok (fokozhatják a köhögési ingert, ezzel a légúti obstrukciót).
Fizikoterápia (növeli a beteg diszkomfort érzését).
Hidrálás nagy volumenekkel.
Antibiotikumok (kivéve, ha pneumónia vagy sinusitis is fennáll).

1. melléklet: Az asztmás beteg kezelési terve (a mellékelt formanyomtatványt fénymásolja le és sokszorosítsa)

Az asztmás beteg kezelési terve

A beteg neve: ____________________________________________________________________

Születési dátuma: ___________________________ TAJ száma: ____________________________

Lakcíme: ________________________________________________________________________

A beteget ellátó intézmény: _________________________________________________________

A beteget kezelő orvos: ___________________________ Telefonszám: ______________________

Ügyeletben hívható orvos telefonszáma: _______________________________________________

Az asztma kezdete: __________________

Ismert állapotromlást okozó ágensek: allergének (________________________), fizikai terhelés

vírusinfekció, egyéb (_____________________________)

A legjobb állapotban mért FEV1: _____________________________________________________

Tisztelt Betegünk!

Az Ön asztmájának kezelésére jelenleg az alábbi gyógykezelést tartjuk szükségesnek:

Megelőző (állandóan használandó) belégző szer: ____________________________

Ezt a szert naponta ______ alkalommal kell használni, alkalmanként _____belégzést

Hörgtágító (fulladás, köhögési roham, nehézlégzés esetén) használandó belégző szer: _____________.

Kisegítő asztma elleni további gyógyszerei:

_______________________________________naponta _____alkalommal ___________________

_______________________________________naponta _____alkalommal____________________

_______________________________________naponta _____ alkalommal ___________________

Egyéb légúti panaszok miatt alkalmazott gyógyszerei:

_______________________________________naponta _____ alkalommal ___________________

Gyógyszereinek adagolását hirtelen, vagy hosszabb állapotrosszabbodás, ill. a csúcsáramlás rosszabbodása esetén változtatni kell. Ezt a változtatást Önnek kell megkezdeni, a túloldalon leírt kezelési terv alapján.

A megelőző belégző szerét azért kell állandóan és rendszeresen használnia, mert ez szünteti meg azt a speciális hörgő rendellenességet, ami különböző behatásokra fulladáshoz vezet. Ezért a kezelést nem szabad abbahagyni ha jól érzi magát, hiszen azért van jól, mert ezt a szert használja. Ezek a szerek csak állandó használat mellett hatékonyak igazán. Nem kell attól félnie, hogy hozzászokik, nem veszítenek a hatásukból állandó használat mellett sem, és a szokásos adagban számottevő mellékhatásuk sincs, tehát semmi sem indokolja abbahagyásukat.

A hörgtágító belégző szerét csak akkor használja, ha állapotának hirtelen rosszabbodását érzi (fulladásos rohama,köhögési rohama kezdődik). Hasznos lehet ez a szer abban az esetben is, ha valamilyen fizikai, vagy lelki terhelés előtt alkalmazza. Valószínűleg ritkán lesz szüksége erre a gyógyszerre, ha a megelőző belégző szerét állandóan, és megfelelő adagban használja.

Kisegítő asztma elleni szert abban az esetben ír fel orvosa, ha a megelőző szerrel nem lehet optimális hatást elérni, ill., ha a kisegítő szerrel el lehet érni azt, hogy a megelőző szer a lehető legalacsonyabb adagban is optimális hatást biztosítson.

2. melléklet: A kezelési terv alkalmazása (a mellékelt formanyomtatványt fénymásolja le és sokszorosítsa)

A kezelési terv alkalmazása a csúcsáramlási értékek alapján

Az Ön asztmája egyensúlyban van, ha a csúcsáramlási értéke ________________között marad, és emellett hörgtágító gyógyszerére csak legfeljebb hetente 1-2 alkalommal van szükség, éjszaka nem ébred fel köhögés vagy fulladás miatt, munkáját és mindennapi tevékenységét nagyobb nehézség nélkül el tudja látni.

Ha a csúcsáramlási értéke _________ alá kerül 2-3 napon keresztül, vagy hörgtágító szerét gyakrabban (naponta legalább egyszer) kell használnia, ez állapota rosszabbodásának kezdetét jelenti, és ebben az esetben duplázza meg a ________________________ megelőző szerének adagját mindaddig, amíg a csúcsáramlási érték ismét __________ fölé kerül. Ekkor még annyi napig használja a dupla adagot, mint ahány nap szükség volt a ________ érték eléréséhez, ill. a hörgtágító ritkább használatához, majd térjen vissza az eredeti adaghoz.

Ha a csúcsáramlási érték _______ alá kerülne 1-2 napon keresztül, vagy hörgtágító szerét naponta többször kellene használnia, ez erős rosszabbodást jelent, ekkor vegyen be naponta _____db. tabletta _____________-t mindaddig, amíg a csúcsáramlási érték ismét ________fölé kerül, akkor folytassa napi_____tablettával. Ezt a mennyiséget is annyi napig kell bevennie, ahány napig a _______db. tablettát szedte. A tabletták napi adagját egyszerre vegye be, ______óra tájban.

Ha a csúcsáramlási érték _________ alá kerülne, ez nagyon súlyos állapotot jelent, és haladéktalanul el kell kezdenie a roham kezelését:

Mit kell tenni az asztmás roham kezdetekor?

1. Ne essen pánikba, hanem mérje meg a csúcsáramlását, hogy legyen mivel összehasonlítani később, majd a hörgtágító belégző szeréből lélegezzen be _______ adagot. Ha a roham váratlanul jött, és az előző napokban még nem kezdett el szedni kortikoszteroid tablettát, akkor vegyen be ____db. _________________ tbl. -t.

2. 15 perc múlva ismét mérje meg a csúcsáramlását. Ha ez legalább __________ értékre javult, ez azt jelenti, hogy a javulás megindult, és ismét szívjon be a hörgtágító szeréből __________ adagot, és várjon további 15 percet.

Abban az esetben, ha a csúcsáramlás egyáltalán nem javulna, vagy esetleg romlana, akkor is szívja be a fenti mennyiséget, de telefonon vagy személyesen vegye fel a kapcsolatot kezelőorvosával.

3. Újabb 15 perc múlva ismét mérje meg a csúcsáramlás értékét, és ha az tovább javult, legalább___________értékre, akkor a roham megszűnőben van, ezután ____óránként szívjon ____ szippantás hörgtágítót addig, amíg állapotát megfelelőnek érzi, ill. csúcsáramlás értéke eléri legalább a ________értéket.

4. Közben a kezelés kezdetétől próbáljon relaxálni, ill. szabályozott, nyugodt lélegzéssel lazítsa mellkasát.

Kezelőorvosát mindenképpen értesítse a rohamról, még akkor is, ha azt sikerült rendeznie. Ha állapota úgy

alakul, hogy Önnek kell felkeresni a kezelőorvosát, vagy az ügyeletet, ne Ön vezesse a gépkocsit.

3. melléklet: A kezelési terv alkalmazása – kitöltési tanácsok orvosok számára

A kezelési terv alkalmazása a csúcsáramlási értékek alapján

(Kitöltési tanácsok orvosok számára)

Mindenekelőtt meg kell határozni a beteg csúcsáramlásának referencia (normál) értékét, mert a kezelési terv kitöltéséhez ebből kell kiszámítani az egyes „zónák” határait.

Bevett szokás, hogy azoknál a betegeknél, akiknél már maradandó légzéskárosodás van, légúti obstrukciójuk nem reverzibilis, reálisabb a „személyre szóló legjobb” (personal best) értékből kiszámítani a zónahatárokat. Ennek meghatározása körülményesebb, a beteg relatíve legjobb állapotában mért értékek több napos átlagából lehet meghatározni. Mégis hasznos, mert ha ilyen betegnél az egészségesek normál értékeiből indulunk ki, irreális következtetésekre juthatunk a kezelést illetően.

A továbbiakban a betegnek átadott sémába illesztve, más betűtípussal adjuk meg a kitöltésre vonatkozó tanácsainkat.

Az Ön asztmája egyensúlyban van, ha a csúcsáramlási értéke a normál érték 100 és 80%-a között marad, és emellett hörgtágító gyógyszerére csak legfeljebb hetente 1-2 alkalommal van szükség, éjszaka nem ébred fel köhögés-vagy fulladás miatt, munkáját és mindennapi tevékenységét nagyobb nehézség nélkül el tudja látni.

Ha a csúcsáramlási értéke 2-3 napon keresztül a normál érték 80%-a alá kerül, vagy hörgtágító szerét gyakrabban (naponta legalább egyszer) kell használnia, ez állapota rosszabbodásának kezdetét jelenti, és ebben az esetben duplázza meg a a betegnek adott antiinflammatorikus szer, többnyire inhalációs corticosteroid megelőző szerének adagját mindaddig, amíg a csúcsáramlási érték ismét a normál érték 80%-a fölé kerül. Ekkor még annyi napig használja a dupla adagot, mint ahány nap szükség volt a normál érték 80%-a érték eléréséhez, ill. a hörgtágító ritkább használatához, majd térjen vissza az eredeti adaghoz.

Ha a csúcsáramlási érték 1-2 napon keresztül a normál érték 60%-a alá kerülne, vagy hörgtágító szerét naponta többször kellene használnia, ez erős rosszabbodást jelent, ekkor vegyen be naponta a beteg testsúlyától függően 40 – 60 mg db. tabletta a kezelőorvos által választott methylprednisolon készítmény-t mindaddig, amíg a csúcsáramlási érték ismét a normál érték 60%-a fölé kerül, akkor folytassa napi a kezdeti adag felének megfelelő számú tablettával. Ezt a mennyiséget is annyi napig kell bevennie, ahány napig a kezdeti mennyiségű db. tablettát szedte. A tabletták napi adagját egyszerre vegye be, a kezelőorvos határozza meg, hogy reggeli, vagy koradélutáni időt ad meg óra tájban.

Ha a csúcsáramlási érték a normál érték 50%-a alá kerülne, ez nagyon súlyos állapotot jelent, és haladéktalanul el kell kezdenie a roham kezelését:

Mit kell tenni az asztmás roham kezdetekor?

1. Ne essen pánikba, hanem a hörgtágító belégző szeréből lélegezzen be a beteg érzékenységétől függő, de általában 4 adagot. Ha a roham váratlanul jött, és az előző napokban még nem kezdett el szedni corticosteroid tablettát, akkor vegyen be legalább 40 mg. -nak megfelelő db. a korábban már választott methylprednisolon tbl. -t.

2. 15 perc múlva ismét mérje meg a csúcsáramlását. Ha ez legalább a normál érték 60%-ának megfelelő értékre javult, ez azt jelenti, hogy a javulás megindult, és ismét szívjon be a hörgtágító szeréből általában ismét 4 adagot, és várjon további 15 percet.

3. Újabb 15 perc múlva ismét mérje meg a csúcsáramlás értékét, és ha az tovább javult, legalább a normál érték 65-70%-ának megfelelő értékre, akkor a roham megszűnőben van, ezután általában 2-4 óránként, a korábbi tapasztalatok alapján óránként szívjon 2 szippantás hörgtágítót addig, amíg állapotát megfelelőnek érzi, ill. csúcsáramlás értéke eléri legalább a normál érték 70-80%-ának megfelelő értéket.

4. Közben a kezelés kezdetétől próbáljon relaxálni, ill. szabályozott, nyugodt lélegzéssel lazítsa mellkasát. Kezelőorvosát

mindenképpen értesítse a rohamról, még akkor is, ha azt sikerült rendeznie. Ha állapota úgy alakul,

hogy Önnek kell felkeresni a kezelőorvosát, vagy az ügyeletet, ne Ön vezesse a gépkocsit.

táblázat: Asztma súlyossági lépcső

Súlyossági lépcsők	Tünetek		Fizikai terhelhetőség	Légzésfunkció (Spiro-l metria – FEV1 vagy csúcsáramlás – PEF)
	*Nappali*	*Éjszakai*
*IV. Súlyos krónikus*	Folyamatos, naponta többször		Folyamatosan korlátozott	FEV1 <60% PEF variabilitás >30%
	Folyamatos	Gyakori
*III. Középsúlyos krónikus*	Minden nap		A panaszok idején csökkent fizikai terhelhetőség	FEV1 60-80% PEF variabilitás >30%
	napi tünetek, ß2- agonista minden nap	>1/hét
*II. Enyhe krónikus*	Hetente többször, de nem minden nap		Nagyobb hétköznapi fizikai terhelés provokál köhögést és bronchospazmust	FEV1 >80% PEF variabilitás 20-30%
	>1/hét, de <1/nap	>2/hónap
*I. Epizodikus*	Havonta többször, de nem minden héten lés provokál köhögést és bronchospazmust		Hosszabb futással járó terhe-	FEV1 >80% PEF variabilitás <20%
	<1/hét, a rohamok között tünetmentesség, normál PEF	<2/hónap

A jellemzők közül egy megléte is elég a besoroláshoz.

Légzésfunkciós mérés (FEV1 vagy PEF) nélkül a besorolás nem végezhető el!

PEF variabilitás= legmagasabb PEF – legalacsonyabb PEF/legmagasabb PEF × 100%

Kontroll vizitek kötelező kérdései:

A lépcsőre soroláshoz:

1. Tünetek gyakorisága és súlyossága

2. Rövid hatású béta-2-agonista szükséglet

3. Fizikai terhelhetőség

4. FEV1 vagy PEF érték

A gyógyszerelésről:

1. Mellékhatások

2. Betegelégedettség

3. A belégzők technikai használatát minden viziten ellenőrizzük!

2. táblázat: A krónikus asztma fenntartó kezelése. Lépcsőzetes terápia (*Porbelégzők [DPI]: turbuhaler, rotadiszk [5 éves kor felett], **5 éves kor alatt adagoló aeroszol toldalékkal)

Elsőként választandó szerek (bázisterápia)

				*P. o. szteroid* lehetőleg lökésterápiaként
		*Hosszú hatású inhalált ß-2-agonista* folyamatosan
	*Inhalációs kortikoszteroid (porbelégző) folyamatosan
	Kis adag		Közepes adag		Nagy adag
*Rövid hatású inhalált ß-2-agonista* szükség esetén
I. Epizodikus	II. Enyhe krónikus		III. Középsúlyos krónikus		IV. Súlyos krónikus

A lépcsőzetes kezelés a szerek egymásra épülését jelenti

Kiegészítő terápia

Hörgőtágítók: Hosszú hatású teofillinek

· III.-IV. Lépcső: kombinációs lehetőség.

Anticholinerg szer

· IV lépcső: kombinációs lehetőség (béta-2-agonista ellenjavallat esetén).

Gyulladáscsökkentő: Anti-leukotrienek

· IV. Lépcső: kombinációs lehetőség

· II.-III. Lépcső: terhelés indukálta asztma, szalicilát asztma esetén, valamint gyermekkorban(14 év alatt)

Nem bizonyított hatású gyógyszerek és eljárások az asztma fenntartó kezelésében

Rövid hatású teofillinek, antihisztaminok, antibiotikumok, köptetők, SIT (specifikus immunterápia).

3. táblázat: Az asztma terápiás lépcső gyógyszerei (DPI [dry powder inhaler] por belégző (turbuhaler, rotadiszk) MDI [metered dose inhaler] adagoló aeroszol vivőgázzal)

Rövid hatású béta-2-agonista	Egyszeri adag	Maximális napi dózis
fenoterol MDI	0,2 mg	1,6 mg/nap
Salbutamol MDI	0,l mg	1,2 mg/nap
terbutalin DPI	0,5 mg	4,0 mg/nap
Kombinációs készítmény (fenoterol 50 µg/adag + ipratropium bromid 20 µg/adag)
Hosszú hatású béta-2-agonista	Átlagos napi dózis	Maximális napi dózis
formoterol DPI	2×4,5-9 ug	54 ug/nap
salmeterol DPI, MDI	2×50 ug	200 ug/nap
Theophyllin (nyújtott hatású)	Átlagos napi dózis	Maximális napi dózis (Szérum szint függő) A kívánt szérum szint:
felnőttkor	2×4 mg/kg	5-15 mg/l
gyermekkor	2×5 mg/kg	5-15 mg/l
Anticholinerg szer	Átlagos napi dózis	Maximális napi dózis
ipratropium bromid MDI	4×0,04 mg	0,32 mg/nap
Inhalációs szteroid
budesonid DPI vagy fluticason DPI	II.lépcső	III. lépcső	IV. lépcső
felnőtt	200-400 ug	400-800 ug	800-1600 ug
gyermek	100-200 ug	200-400 ug	400- 800 ug
*Anti-leukotrienek*
montelukast
- felnőtt	1×10 mg
- gyermek (12 év alatt)	1×5 mg
zafirlukast
- 12 év felett	2×20 mg
Szisztémás szteroid
metylprednizolon
a IV. lépcsőn a nagy dózisú inhalációs szteroid kiegészítéseként:
	folyamatos p.o. fenntartó kezelés:
	a szükséges legkisebb dózis ( rendszerint 4-8 mg napi vagy másodnaponkénti reggeli adása).
	P. o. lökésterápia exacerbáció esetén:
	- felnőtt: 40-60 mg/nap adagban 3-10 napon át (fokozatos leépítés nélkül elhagyható),
	- gyermek: 1-2 mg/kg/nap, max. 60 mg/nap 3-10 napig (amíg elérjük a korábbi legjobb PEF érték 80%-át).

4. táblázat. Az asztma exacerbáció súlyosságának jellemzői

Nehézlégzés	Enyhe	Középsúlyos	Súlyos	Fenyegető légzésleállás
*A beteg testhelyzete*	Képes fekvő hely zetben maradni	Ül	Előrehajolva, kezével kitámaszkodva ül
*Beszéd*	Folyamatos	Szaggatott	Szavak
*Éberség*	Mérsékelt izgatottság	Izgatottság izgatottság	Nyugtalanság, zavartság	Aluszékonyság
*Légzésszám*	Nőtt	Nőtt	>30/perc
*Belégzési segédizmok használata*	Nem	Igen	Igen	Paradox thoracoab dominalis mozgás
*Sípolás*	Mérsékelt, gyakran csak a kilégzés végén	Hangos	Hangos	„Néma tüdő”
*Pulzusszám (percenként)*	<100	100-120	>120	Bradycardia
*Pulzus paradoxus*	Nincs	Lehet 10-25 Hgmm	Jellemző 25 Hgmm	Hiánya a légzőizmok kifáradásának jele
*Csúcsáramlás (PEF) a kívánt vagy a személyhez tar -tozó legjobb érték százaléka*	>80%	60-80%	<60% vagy <100 l/min
*PaO*2	Normál	>60 Hgmm	<60 Hgmm
*PaCO*2	<40 Hgmm	<40 Hgmm	>40 Hgmm
*SaO*2	>95%	91-95%	<90%

5. táblázat: Az asztma exacerbáció otthoni kezelése (*gyermekekben ennél nagyobb értékek)

Az exacerbáció klinikai jellemzői

Enyhe: enyhe nehezített légzés, mozgásra fokozódik, a kilégzés végén halk sípolás hallható, a pulzusszám:

<100/perc*, a kilégzési csúcsáramlás (PEF) eléri a referencia- vagy egyéni legjobb érték 80%-át.

Középsúlyos: nyugalmi fulladás, tachypnoe, hangos kilégzési sípolás, pulzusszám 100-120/perc*, gyakran pulzus paradoxus (10-25 Hgmm), a PEF a referencia – vagy egyéni legjobb érték 50-80%-a között.

Súlyos: tachypnoe (>30/perc), a légzési segédizmok használata, gyakran thoracoabdoominális paradoxia,a tüdők felett hangos in- és exspiratórikus sipolás, pulzusszám (>120/perc, gyakran pulzus paradoxus: >25 Hgmm), cyanosis, a PEF alacsonyabb, mint a referencia- vagy egyéni legjobb érték <50%-a.

Ajánlott kezelés

Adagoló kézi aeroszolból (lehetőleg toldalékkal – pl. Nebuhalerrel – kiegészítve) vagy száraz, gyógyszerporadagolóból 2-4 inhaláció (200-400 µg) salbutamol, terbutalin vagy 100-200 µg fenoterol, amelyet 20 percenként, legfeljebb három alkalommal lehet megismételni!

A roham oldódik

(enyhe exacerbáció )

a fulladás és sípolás megszűnt, a PEF eléri a referencia- vagy legjobb

egyéni érték 80%-át.

További teendő:

100-200 µg rövid hatású béta-receptor agonista inhalációja 4-6 óránként, legalább 24-48 órán át inhalációs kortikoszteroid kúrát folytató betegnél a napi gyógyszeradagot 7-10 napig a kétszeresére kell emelni.

Részleges javulás

(mérsékelten súlyos exacerbáció)

csökkenő, de változatlanul fennálló nehézlégzés és sípolás, a PEF

a referencia- vagy legjobb egyéni érték 50%-a felett.

További teendő:

i.v. vagy p.o. 40 mg methylprednisolon (majd napi 3-4 részletben p.o. 1 mg/ttkg methylprednisolon), az inhalációs ß-receptoragonista kezelés folytatása, konzultáció a gondozó orvossal a p.o.szteroid kúra időtartamáról és a napi adagokról ambulanciával.

Lényeges javulás nincs

(súlyos exacerbáció )

súlyos nehézlégzés, hangos sípolás, a PEF nem éri el a referencia vagy egyéni legjobb érték 50%-

át.

További teendő:

I.v. 40-80 mg methyl-prednisolon, valamint 200-400 µg salbutamol vagy terbutalin inhalációja után a beteg mielőbbi beszállítása olyan intézetbe, ahol intenzív légzésterápiás ellátásra felkészültek.