JELENTKEZÉSI LAP 
2014. október 31. 
szabadon választható szakorvosi továbbképzésre

⁯	Asztma

⁯	Tüdőgyógyászati gyakorlati kérdések, megoldások

Jelentkező neve: 	………………………………………………………………………………..

Orvosi pecsétszám: 	……………………………..

Értesítési címe:

Irányítószám:  ………………………………Város: …………………………………………

utca:………………………………………………..házszám: ………………………...

Telefon:………………………………..

E-mail: …………………………………

Dátum: ………………………………..

………………………………
jelentkező aláírása

A jelentkezési lapot kitöltve az alábbi névre és címre kérjük megküldeni:
Mojzes-Balla Anna klin. okt. szervező, 1125 Budapest, Diós árok 1/c., 1536 Budapest, Pf. 250.
fax: 214-2498., tel: 20-663-2278, e-mail: mojzes.anna@gmail.com

Észrevételek, javaslatok:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………