JELENTKEZÉSI LAP
a tüdőgyógyászati szakvizsga előkészítő tanfolyamára
2013.március 4. - március 26.

Jelentkező neve: ………………………………………………………………………………..

Orvosi pecsét száma:………………

Anyja neve:…………………………

Születési hely: ……………………………………. Év /hónap/nap:…………………………

Lakcím:…………………………………………………………………………………………

Értesítési cím: …………………………………………………………………………………

Elérhetőség: (tel., fax., e-mail):………………………………………………………………

Munkahely neve: ………………………………………………………………………………

Munkahely pontos címe:……………………………………………………………………...

Telefonszáma:………………………………………

Költség befizetési formája: 		csekk 				számla

Költséget vállaló neve, címe: ………………………………………………………………….

Dátum: ………………………………..

								……………………………………
									jelentkező aláírása

Jelentkezési határidő: 2013. március 3.
Jelentkezését csak akkor tudjuk elfogadni, ha a jelentkezési laphoz megküldi a tanfolyam költségét igazoló okiratot (csekk másolat vagy átutalási számla másolat) az alábbi címre: (Mojzes-Balla Anna klin. okt. szervező, 1536 Budapest 114, Pf. 250. vagy fax: 214-2498, e-mail: mballa@pulm.sote.hu)