JELENTKEZÉSI LAP 
2012. november 16. 
szabadon választható szakorvosi továbbképzésre

⁯	COPD és rehabilitáció

⁯	Alvás alatti légzészavarok

Jelentkező neve: ………………………………………………………………………………..

Orvosi pecsétszám: ……………………………..

Értesítési címe:

Irányítószám:  ………………………………Város: …………………………………………

utca:………………………………………………..házszám: ………………………...

Telefon:………………………………..

E-mail: …………………………………

Dátum: ………………………………..

								………………………………									jelentkező aláírása

Megjegyzés: A jelentkezési lapot kitöltve az alábbi névre és címre kérem megküldeni.
(Mojzes – Balla Anna klin. okt. szervező, Budapest, 1125 Diós árok 1/c., 1536 Budapest, Pf. 250. 
fax: 214-2498., tel: 06-20-663-2278, e-mail: mballaa@inbox.com)