A tüdő percutan transthoracalis tűbiopsziája

 

 

            Tisztázatlan infiltrátumok, kerekárnyékok röntgenerősítő vagy CT ellenőrzése mellett megszúrhatóak, belőlük szövettani, citológiai vagy mikrobiológiai vizsgálatra minta nyerhető.

            A cytológiai mintavételre alkalmas (pl. aspiratiós) vékonytűk mellett épp ilyen vékony, szövettani mintát adó ún. vágó tűket is használhatunk. Ultrahang vezérelt biopszia végezhető, ha a képlet érinti a pleurát. A gyakorlatban többnyire átvilágító (C-íves képerősítő) vagy CT alatt szúrunk.

            A mintavétel megválasztásában az osztályos orvos konzultál a biopsziát végző pulmonológussal vagy radiológussal.

Az indikációkat illetően az újabb képalkotó-eljárások (PET), a cytodiagnosztika fejlődése és újabb tűtípusok megjelenése hozott némi változást. (tábla)

            A mellkasröntgenen észlelt solitaer kerekárnyék esetén CT-vizsgálatot kérünk a pontos lokalisatio és a nyirokcsomó-státusz megítélésének céljából. Az árnyék malignus voltának valószínűsége növekszik annak méretével, bizonyos radiológiai ismérvek meglétekor, a beteg életkorával, dohányos voltával, ill. az anamnézisben szereplő vérköpéssel. Ha a malignitás valószínűsége nagy és a beteg operálható, diagnosztikus resectió indikált. (Nemzetközi ajánlások szerint még a kissejtes – nem kissejtes praeoperatív elkülönítés sem szolgálhat komoly ellenérvként.)

A multiplex kerekárnyékok punkciója – olyan betegen, akinél nem tudunk malignus betegségről, vagy régóta remisszióban van – benignus kórképek kizárása céljából lehet szükséges (pl. gombafertőzés, Wegener-granulomatosis, stb.). Tűbiopsziával malignusnak bizonyult solitaer, resecabilis focus esetén szükségtelen a műtét előtti rutin bronchoscopia.

A tűbiopsziának számos ellenjavallata van. Fokozott kockázattal jár a punctio rossz légzésfunkciós értékek, légzési elégtelenség, gépi lélegeztetés, pulmonalis hypertonia, alvadászavar, ellenoldali pulmonectomia vagy roncstüdő esetén. A vasculáris laesiók, ill. az echinococcus cysta CT-vizsgálattal azonosíthatóak, biopsziájuk kerülendő. Fontos, hogy a beteg működjön együtt velünk, mivel egy váratlan, hirtelen mozdulat vagy köhögés - miközben tűnk a tüdőparenchymában van - a képletek beszakadásához és szövődményekhez vezethet. 

Nem végezhető tűbiopszia annál, aki szeretne 6 héten belül repülőgépen utazni. Nem végzünk tűbiopsziát  akut myocardialis infarctust követő 6 héten belül.

 

A biopsziát megelőzően megkövetelhető vizsgálatok.

Alvadási paraméterek. A vérzés kockázata fokozott uraemiában, májbetegekben, thrombocytopenia, alvadászavar, pulmonális hypertonia, stb. esetén. Percután tűbiopszia előtt ismernünk kell a beteg thrombocytaszámát és prothrombin-értékeit; 100000/ml alatti thrombocytaszám, 1,4-nél magasabb INR-érték ellenjavallatot jelent. 10g/dl haemoglobin-érték alatt az anaemia biopszia előtt korrigálandó. Az orális alvadásgátló kezelésről, ha az valamely oknál fogva nem hagyható el, át kell állnunk heparin adására (amelyet a biopszia napján a beteg nem kap meg). A thrombocyta aggregatiogátló szerek elhagyásának szükségességét még nem tisztázták korrekt vizsgálatban.

A biopszia előtt friss légzésfunkciós vizsgálat szükséges, mivel tudnunk kell, hogy a beteg biztonsággal elviseli-e, ha ptx-et kap. A légmell, mint szövődmény gyakoribb emphysemás hyperinflatio esetén. Sokszor igényel csövezést az obstructív betegen kialakuló ptx. Ha a FEV1- érték nem éri el a kellérték 35 %-át, a biopsziát ellenjavalljuk – kivéve, ha a tumor és a pleura szoros kontaktusa miatt a légmell kockázata minimális.

 

            A biopsziát fekvő helyzetben végezzük, ülő betegen a légembólia kockázata nagyobb. A köhögés és a mély légvételek kerülendőek. A képalkotó technika kiválasztása a laesio nagyságától, elhelyezkedésétől, átnézeti röntgenfilmeken történő láthatóságától, egyéb képletekhez, fissurákhoz, bullákhoz, erekhez való közelségétől függ. A szúrás helyén a bőr és a subcutis érzésteleníthető. A tűvezetés idején – a biopsziás tű előretolásakor vagy kihúzásakor – a betegnek vissza kell tartania a levegőt. A szúrások számát a fellépő szövődmények, a mintavétel nehézségi foka, a kapott specimen megfelelő volta (a helyszíni cytopathológus véleménye) szabja meg. A tűbiopszia szenzitivitása benignus kórformában 10-50 %, malignitásra vonatkozóan pedig 75-95%.

            A biopszia folyamán nagyon fontos a beteggel történő együttműködés, ezért a vizsgálatot sedatio nélkül végezzük. Esetenként per os anxiolyticum adható. A helyszíni mikroszkópos vizsgálat csökkentheti a diagnózishoz szükséges minták számát és az elégtelen anyagot tartalmazó kenetek arányát. A vágó tűk használata (szövethenger) csak benignus laesiók esetén jelent előnyt. A tűbiopszia diagnosztikus pontossága a focus nagyságától, elhelyezkedésétől, a technika megválasztásától, a cytopathológus helyszíni jelenlététől és szakértelmétől függ. A sejttípus meghatározásának pontossága kissejtes carcinomában közel 100 %-os, a cytológiai leletek jól reprodukálhatóak. A „malignitás gyanúja” szövegű lelet gyakorlott cytológus mellett az eredmények 4-13 %-át teszi ki.

 

Szövődmények

A vizsgálat mortalitása 1,5 ezrelék, a halál oka a súlyos haemoptoe, haemothorax, a tüdőparenchyma bevérzése, ill. a légembólia. A leggyakoribb szövődmény a légmell, ennek előfordulási arányát igen tág határok között (0-61 %) adják meg. Mellűri drainage-ra a betegek 3-15%-ában van szükség. CT-vel az olyan kisebb ptx is látható, amelyet a röntgenfilmen többnyire elnézünk. A ptx kockázata nagyobb, ha a szúrcsatorna légtartó tüdőparenchymán át vezet, és ha az elváltozás mélyen van. A szúrások számának és a légmell előfordulásának összefüggését újabban megkérdőjelezik.

            A parenchyma-bevérzés aránya 5-17 %, a vérköpésé 1-5 %. Mélyebben fekvő gócok punkciója esetén növekszik a vérzés kockázata is. Haemothorax 1,5 %-ban fordul elő, jelentősebb vérzés indulhat az intercostális és a mammaria interna artériákból, ill. vénákból. Vérköpés esetén a beteget a megszúrt oldalán fektetjük, a haemothorax mellkassebészeti ellátást igényel. Előfordulhat pericardialis tamponád, ill. a tumorsejtek szúrcsatornába való implantációja is.

A légembólia a biopsziás tű okozta bronchovenosus fistulából ered, cardiális tüneteket (mellkasi fájdalmat, keringésleállást ) vagy neurológiai jeleket (góctüneteket, görcsöket) észlelünk, a szövődmény sokszor fatális. Diagnózisunkat megerősíti a szemfenék vizsgálat vagy a koponya CT. A légembólia kezelése: Trendelenburg-helyzet, 100 %-os oxygén adása, resuscitatio.

 

A tűbiopsziát követő megfigyelés kérdése

A transthoracalis tűbiopszia utáni 1 órán belül a legtöbb ptx (pontosabban 98 %-uk) látható a mellkasröntgenen. Igen ritkán 24 órával a biopszia után jelentkező ptx is előfordul. A betegnek – szövődménymentes vizsgálat után – legalább 1 órát a kórházban kell maradnia – olyan helyen, ahol bármely panasz esetén (nehézlégzés, mellkasi fájdalom) a személyzetet azonnal elérheti. Határértéken lévő légzésfunkció, kísérőbetegségek, a kórháztól távol lakó beteg esetén ambuláns vizsgálat nem jön szóba. A légmell kezelését (fektetés vagy drainage és szívás) a ptx nagyságán túl a beteg légzési tartalékai is befolyásolják. A tensiós légmell tachycardiával, cyanosissal, hypotoniával jár, ennek gyanúja esetén azonnal rtg-t kell készítenünk, hogy a ptx és a vérzés elkülöníthetők legyenek.

 

A transthoracalis tűbiopszia indikációi

 

1.       solitaer vagy multiplex pulmonális kerekárnyék

 

2., parenchymabeszűrődés, üregárnyék

 

3., endobronchiális komponens nélküli hilusi tumor

 

4., mediastinális tumor

 

5., malignitásra gyanús pleuramegvastagodás

 

tábla

 

Irodalom

 

 

 

1., Prakash U.B.S.: Guidelines for Training and Practice of Interventional

     Pulmonology. By the Numbers ? J.Bronchol. 2003. 10.  169-173.

 

2., Lacasse Y., E. Wong, G.H. Guyatt, D.J. Cook: Transthoracic needle

     aspiration biopsy for the diagnosis of localised pulmonary lesions: a

     meta-analysis. Thorax. 1999. 54. 884-893.

 

3., Klein J.S., M.A. Zarka: Transthoracic Neddle Biopsy: An Overview.

     J.Thorac. Imaging. 1997. 12. 232-249.

 

4., Zsiray M.: Endoscopos és biopsziás vizsgálatok (in: Magyar P., Hutás

     I., Vastag E. szerk.: Pulmonológia), Medicina, Bp., 2002. 82-107.

 

A bronchológiai (intervenciós pulmonológiai) jártasság

megszerzéséhez (1.) és annak megtartásához (2.)

ajánlott esetszámok

 

 

                                                               1.                               2. __________________________________________________________

flexibilis bronchoscopia                         100                                    25 

 

merev csöves bronchoscopia                 20                                      10

 

TBNA                                                      25                                   10

 

lasertherápia                                           20                                   10

 

AL                                                            5                                    5

 

stentimplantatio                                      20                                     10

 

percutan transthoracalis

      tűbiopszia                                        10                                     10